彭晓博：医疗改革的路径依赖问题

2013-11-27

    美国对外关系委员会（Council on Foreign Relations）全球医疗问题高级研究员黄延中指出：尽管面临经济衰退，但包括印度、中国在内的近100个国家正在研究如何制定政府资助计划，为全体公民提供价廉的基本医疗并控制成本。在全球经济衰退之后制定这样的计划，这时机似乎很奇怪，但实际上却并非如此，因为各新兴经济体都依赖强壮健康的劳动力。由于许多发展中国家都是白手起家，这些国家的公民可能更倾向于控制成本，并接受最低限的公共医疗计划的基本覆盖面――这也可能会有助于增强全民医疗保健的可持续性。黄指出：“如果一切进展顺利，那么全世界大部分人口都将在十年内获得价廉的基本医疗保健。这是人类历史上一个真正的里程碑。”

    正如黄延中先生所言，世界上许多国家都在进行医疗改革，如美国、俄罗斯、中国、智力等等。我们知道，医疗保障制度模式可大致分为国家医疗保险计划、社会医疗保险和商业医疗保险，分别以英国、德国和美国为代表。纵观全球的医疗保险改革，一个明显的趋势是政府在基本医疗保障体制建设中发挥着愈来愈重要的作用，如美国的奥巴马医改倡导全民医保，俄罗斯的全民免费医疗等等。医改是一个世界性难题，可以说每种制度模式都各有利弊，想要打破既有体系并建立全新的制度模式似乎并非易事。笔者试图从历史发展角度来分析代表性国家如何在历史环境和变迁中形成了今日的医疗保障制度模式，路径依赖如何影响医疗改革,以及在医改过程中应当注意哪些问题。

    英国的国家医疗服务计划（National Health Service，NHS）建立于1948年，NHS拥有大部分的医院，血库，救护车，雇佣了很多专科医生，这些专业医生都是政府雇员，为每一个公民提供了免费医疗服务。英国建立国家卫生服务计划不是社会理想家的产品，也不是在考虑了所有理论选择后的政策决策结果，而是历史的结果，是一个建立在经过检验的，能够为每一个公民提供充足医疗服务基础上的计划。1939年英国对德国宣战，政府在此期间不仅要准备作战相关事宜，还要保证所需的医疗服务到位。为了战时需要，政府建立了国家紧急医疗服务（national Emergency Medical Service）作为地方服务的补充。这个服务计划在几个月甚至是几周之内就建立和扩张了成千上百家医院。在对既有医院进行调查之后，发现必要的服务或缺失或严重不足，卫生部不得不更新并独立管理这些服务。战争迫使政府为受伤市民和战士提供免费治疗；在伦敦等城市，政府要求地方医院将部分病人转移到郊区之外的私人医院，从而为战争伤员提供治疗空间，结果政府因为支付私人医院而负债累累；政府同时还要向医生支付薪金，作为提供战时医疗服务的补偿。1940年伦敦大空袭后，大量私人医院和诊所被破摧毁，政府的医疗成本开支进一步增加。而那些仍旧营业的私人医院和诊所则由于缺少可自付的病人、入不敷出而倒闭了。丘吉尔政府建立的这个医疗服务计划原本为暂时性的，但战争摧毁了私人医生和医院，并且新体系被证明好于旧体系――尽管有战争破坏，人口的总体健康水平却提高了。医疗和社会服务降低了婴儿死亡率和成人死亡率，甚至牙科服务水平也得到了提高。1944年底战时医疗服务计划开始退出时，市民、私人医院都不愿意让它解散，因为他们要依靠政府获得医疗支出补偿。1945年NHS被提出后，这个体系就被证明不单是必要的，而且已经在很大程度上存在――由政政府经营医院、作为政府雇员的医生为每个公民提供免费医疗服务。

    在法国，戴高乐也想为人民提供体面的医疗服务。但在既有体系下，政府既没有大量的公共保险也没有公立医院。75%的法国人用现金支付私人医疗服务，很多人连暖气都付不起，妄谈医疗服务。战前，法国很多工厂和工会通过收取工薪税设立集体保险基金，为雇员或会员提供保险保障。这基本是当时法国仅有的保险形式，因此也就成为法国医疗保险的基石。在食物短缺、1/4人口成为难民的形势下，戴高乐政府既没有时间也没有能力来建造一个全新的医疗服务体系。所以，法国在原有基础上扩展了工薪税保险计划和私人保险体系，为所有工薪阶层、他们的家人及退休人员提供医疗保险保障。自雇者于1960年被覆盖，剩下的无保险居民则在2000年加入计划中。现在，法国通过144家独立、非盈利的地方保险基金为所有法国居民提供工薪税形式的医疗保险。在主要西方国家，法国医疗服务体系的公共满意度最高。与美国相比，法国拥有较高的人口预期寿命、较低的婴儿死亡率和较多的医生，同时医疗成本也比较低。2000年，世界卫生组织将法国体系列为世界上最好的医疗服务体系。

    瑞士在二战期间保持中立，得以免受引致医疗改革的战争损害。瑞士人大部分依赖私人商业健康保险，当覆盖缺口问题出现后，瑞士政府最终在1994年通过了全覆盖法，要求每个居民都要购买私人健康保险，政府提供补助从而将保费支出控制在个人收入的10%以内。美国本土在二战期间虽然没有遭到破坏，但也送出大量人口参战。为了控制劳动力成本过快上涨，罗斯福政府实施了工资控制。因此，雇主通过为雇员提供商业健康保险来吸引劳动力。这就是美国以雇佣为基础的医疗保险产生的根源，也是美国为之斗争了100多年的“麻烦”，奥巴马总统目前正在推行的全民医保也是对这个体系的挑战。

    可以说，除了美国，每个工业化国家都建立了使得每个公民都支付得起的医疗服务体系，这些体系都比较流行和成功，但采用的形式也截然不同，并且每个都不是“横空出世”，而是建立在已有体系的基础上。这种基于过往经验的改革形式被社会学家称为“路径依赖”（path-dependence）。在路径依赖下，结果从起初就难以预料，早期很小的、随意的事件“被记住”，并继续对以后产生影响。并且越往后发展，可能性区间就变得越狭窄，简单从一种路径转移到其他路径上变得越来越不现实。

    反观中国的医疗保险体系，城镇地区有城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，农村地区有新型农村合作医疗，碎片化特征明显，这种状况与我国长期的二元分割体系及户籍制度等密切相关，它随着改革最初的设计得以确立，也在经济社会发展过程中被“强化”。想要在一夜之间打破这种“路径依赖”，建立全新的统一的医疗制度不太现实。中国目前正在推行新一轮医改，医疗保险体系建设是其中重要一项。从现有政策来看，加快推进基本医疗保健制度建设主要集中在扩大覆盖面、提高保障水平等，基本是针对已有体系的修缮，这符合我国基本国情，也遵循了历史发展规律。相信随着城镇化和户籍制度改革推进，碎片化的制度体系会得一定程度上得到改观。可以说，任何一种医疗制度都非尽善尽美，医改的宗旨和原则是在综合本国发展历史、现状及他国经验的基础上，探索适合本国的发展模式，唯此，才能真正将医改不断向前推进。

转载于《中国保险报》“北大保险评论”422期，2013.11.27