郑 伟：为健康险开条健康路

    近日，国内首家专业健康险公司―――中国人民健康保险股份有限公司成立。我们注意到，人保健康有关负责人强调，“虽然拿到了专业健康保险公司筹建的第一张执照，但人保健康对即将进入的市场现状有相当清醒的认识，摆在人保健康面前的不仅是巨大的发展空间，也会有巨大的市场风险和激烈竞争。”确实，在中国，这个市场的风险非常大。
    人们到餐馆吃饭的时候，如果花的是自己口袋的钱，点菜往往不会太铺张；如果花的是“公家”或者一个匿名的“他人”的钱，有时难免就大手大脚、甚至挥金如土了。中国近几年社会保障制度改革的力度很大，社会医疗保险提供的保障不再大包大揽，而只是提供基本的保障了，在这样的背景下，人们对商业健康保险的需求日渐增大，然而，面对这样一个潜力无限的商业健康险市场，过去几年的发展状况却总有些令人感到不尽人意。这其中一个最重要的原因就是，“医院开馆子、投保人吃饭、保险公司埋单”的格局在中国面临严重问题。
    有人可能会质疑，健康保险不就是应该让保险公司为投保人埋单吗？是的，应该让保险公司埋单，但如果每次投保人都点鱼翅鲍鱼，吃完了还点菜打包回家，甚至与医院共谋将萝卜白菜开成鱼翅鲍鱼的发票，那么保险公司岂不要破产？所以关键是一个制度设计和道德风险控制问题。也就是说要让医院清清白白开馆子，投保人“按需”吃饭，保险公司明明白白埋单。
    那么人们不禁要问，什么样的制度是合理的制度？什么样的制度有利于道德风险控制？或者说国际上有没有现成的制度可以直接为我所用？很遗憾国际上没有现成的制度可以直接照搬到中国来，但总结世界上许多相对成功的商业健康保险制度，我们可以得出一条根本经验，那就是道德风险的控制主要源自制度设计本身，而非源自投保人和医疗机构的道德良知。换句话说，中国商业健康保险发展不快，不是因为中国的投保人和医疗机构的道德风险天然地比外国的投保人和医疗机构大，而是因为我们的制度设计没有能够很好地控制投保人和医疗机构的道德风险。那么，如何才能有效地控制投保人和医疗机构的道德风险呢？我们先看看国外情形。
    国际上几个商业健康保险发展较好的市场呈现出两个特点：一是团体健康保险在整个健康保险体系中位居主导地位，二是保险机构和医疗机构相互合作日益深入。
    首先看第一个特点。作为员工福利计划的一个重要组成部分，团体健康保险的保费通常由雇主和雇员共同缴纳或者干脆由雇主缴纳，所以雇主是健康保险的利害关系人之一。而且因为团体保险往往实行经验费率制，也就是今年团体健康保险赔付的多少将直接影响明年的团体费率，因此，雇主对于每年健康医疗费用的支出是在意的。正是在这样一种背景下，作为团体健康保险主导力量的雇主有动力对健康医疗费用进行控制，有动力对医疗机构进行选择；医疗机构为了被选为“定点医疗机构”，也有动力配合雇主进行费用控制。所以，医院不会向投保人胡乱推荐“高档菜”，保险公司也不会冤枉买单。
    再看第二个特点。现今在国际上几个发达的健康险市场上，保险机构与医疗机构的相互合作越来越深，有的是形成资本纽带，有的是建立机构合作，总之是两者之间建成了这样那样的“利益共同体”或“费用约束机制”。有了这个利益共同体或费用约束机制，自然医疗机构就有动力“按需”制订“菜谱”，而不会“尽拣贵的推荐”了。
    从以上分析中，大家可能会得出一个直接的推论：中国应该鼓励发展团体健康保险，应该鼓励保险机构与医疗机构建立合作关系。应当说这个思路本身是没有问题的，但是它的有效施行需要两个外部条件的配合：一是市场上有足够的合格备选医疗机构，二是医疗机构具有很好的内部治理结构和外部监督机制。遗憾的是，在中国，这两个外部条件都远未满足。第一，我们的市场上没有足够的合格医疗机构可供选择。保险公司即使发现某些医疗机构行为不规范、人为抬高医疗费用、甚至与投保人有串谋之嫌，往往也不能选择别的医疗机构，因为别的医疗机构的技术设备可能不如这些机构，如果选择了，投保人不满意；而且这些医疗机构也不太在乎你的选择，因为中国稍微有点名气的大医院基本都是人满为患，医患比例严重失调，所以它可以依然我行我素。第二，医疗机构的内部治理结构和外部监督机制均存在严重缺陷。在这个经济转轨和社会转型时期，医院为了创收，常常默许或鼓励“小病大治”，有些可将门诊费用“变通”开成住院费用，有些甚至能够“无中生有”开出医疗费用发票（当然要收取一定费用）。在这种情况下，即使有资本纽带等联系合作，费用控制带来的收益是否一定能大于违德违规违法带来的“收益”，也未可知。退一步，如果说后两种违规违法行为通过外部监督机制能够有所规范的话，“小病大治”基本是没辙了，因为在这个问题上，只有医生才有真正的发言权，从患者或外行的角度，我们很难判断一项医疗检查究竟是必要的还是不必要的。记得有一位医学专家说过，患者来看胸痛的毛病，医生若给他检查腹部，未必就是不必要的，因为人体是一个各部分有机联系的整体，而且如果医生检查出你自己原来没有感觉到的疾病，恰恰说明了医生的高明。所以在这个问题上，我们只有全权依赖医生的意见以及对医生的专业监督体系。因此，如果医疗机构本身的内部治理结构和外部监督机制存在缺陷，那么医疗机构及机构中的个人就可能去“慷他人之慨，饱自家私囊”了。
    因此，中国健康保险市场的发展决不仅仅是保险业一个行业的事情，它天然地与医疗行业的发展紧密相连。从这个意义上讲，中国健康保险发展的“健康之路”还很长。

2004-11-23