健康保险在中国有光明的发展前景，这一点没有人否认；但对于健康保险、特别是医疗保险如何才能取得长足的发展，长期以来都没有很清晰的解答。业界的烦恼主要包括两方面：一是产品销售难，保费规模上不去。从健康保险原保费收入指标来看，2009年甚至出现了下降的苗头，而就2010年1―5月的数据来看，健康险保费收入占人身险总保费收入的比例仅为5.6%，低于往年同期水平。二是赔付率过高，健康保险业务长期以来普遍处于微利或亏损状态。
显然问题不单单出在保险公司一方。也许我们可以说目前健康险的经营者的专业性不够，创新水平低，不能有效满足消费者需求，但这不是主导性的原因。保险公司作为逐利的市场主体，从其本性上讲是不会轻易放弃大好市场机遇的；虽然在健康险的专业化经营方面大家都需要继续学习，但据笔者了解，许多经营健康险的公司创新产品、改善经营方式的努力一刻也没有停止过。
实际上，健康保险在中国的如此遭遇，折射出的是当前看病难、看病贵的医疗现状。卫生资源的紧缺是不争的事实，从2000―2007年的国际比较数据来看，中国每万人口医师数为14名，世界排名第80；每万人口病床数22张，排名也在第100位左右。在这样稀缺的卫生资源中，优良的医疗技术服务资源更为有限，我国执业医师中具有硕士以上学历的仅占4.2%，大专及以下学历的占61.5%，所有医生接受专门医疗培训的平均时间不足3年。医疗卫生服务的相对短缺，演化出健康保险发展的两大掣肘因素。
首先，促成了消费者对专业医疗服务的复杂心理。消费者总是希望能够得到质优价廉的医疗服务，但现实总是不尽如人意的。有限的医疗资源过分集中在大城市、大医院，社区和农村承担基本医疗的功能不强，出现了“全国人民上协和”的局面。挂号难，以致握有名医专家号的“号贩子”屡禁不绝；跟医生有效沟通也不是易事，据调查显示，医生平均每13秒就会打断病人的话。从医疗服务提供者的角度来讲，由于医生、特别是消费者热衷的专家医生数量太少，其人均工作负荷过重，分给每位就诊患者的时间本来就少；再加上为了避免医疗纠纷，医生又必须分出大量时间做好病历记录。患者支付了不菲的金钱和时间成本之后，面对的往往是拥挤的医院走廊、工作压力之下不愿开口、埋头苦写病历的医生。就医环境差，医患之间没有充分的交流，再加上医疗服务本身就具有很大的不确定性，未必就能一药起效，所以，对于正规的医疗服务，他们有尊敬，有不满，有需要，又有不情愿，情感十分复杂。
基于这种情感，社会大众要么寄希望于“养生”来使自己远离医疗机构，要么就只能“另辟蹊径”了。比如，大家发现一些秘方、偏方简便易行，往往趋之若鹜。近些年各种养生之道、治病秘方大行其道，而大众健康类书籍更是遍目可及，随便打开去年任何一期的“开卷中国畅销书周排行榜”，非虚构类的Top 10中，健康类书籍总是占据半数以上的席位。可恶的是，从《人体使用手册》、到《不生病的智慧》，从《求医不如求己》、到《把吃出来的病吃回去》，“养生”的概念不知不觉地被替换为“治病”，没有科学依据的奇思妙想、单个个体的偶然遭遇稀里糊涂地成了创造奇迹的秘诀。虽然有“悟本堂”的倒掉，但与复杂而冰冷的现代医疗术语相比，大众健康书籍中的“泥鳅”、“茄子”疗法，似乎更加接近社会大众的文化心理。消费者无医自处的做法，虽属冒险，但也是无奈之策。这样，社会大众对医疗服务的需求尚且难以充分调动起来，对医疗保险的需求自然会受到较大压抑。
其次，也是更重要的，医疗资源的短缺造就了保险公司相对于医疗机构的弱势地位。从国际市场发育的历史来看，保险公司要想有效控制道德风险，进而遏制医疗费用和保险价格不断上涨的趋势，必须能够介入并影响医疗费用的形成过程，至少要能够监督卫生服务的必要性和合理性；而医疗机构之所以愿意让渡其医疗费用话语权，多是看中了保险公司的稳定客户群，这其中有一个暗含的前提，就是医疗资源出现了相对的过剩。美国管理医疗体制正是在这样的背景下发展起来的。之前笔者曾访谈过近十位美国蓝十字蓝盾牌健康保险公司的高层管理人员。据他们介绍，美国保险公司对某些技术、服务的承保与否直接影响到其研发和应用，而就特定的医疗服务，医疗机构向保险公司收取的价格总是显著低于市场价格。以胸部CT为例，面对保险公司的协议价格为776―2586美元不等（取决于具体保险公司与医疗机构的谈判能力），大大低于市场价格3232美元。毋庸置疑，在供给相对过剩的医疗市场条件下，健康保险才有作为的空间。
眼下，由于我国医疗资源相对紧缺，医疗机构、特别是以三甲医院为代表的高级别医疗机构并不需要担心“客源”的问题；而商业医疗保险市场又十分弱小，整个行业一年的赔付额还不足全国医疗费用的1%，这样的市场所提供的“客源”，显然不能为保险公司增加足够的谈判筹码。在脱离了保险公司管控的道德风险面前，医疗成本自然也难以控制，保险公司只能把业务重点集中在定额给付型险种上，不敢多做与实际医疗费用挂钩的补偿型险种。
都说健康保险复杂，它复杂就复杂在必须涉及医疗服务的提供方。从目前中国的情况来看，如果在医疗管理机制、运行机制、投入机制、价格形成机制、科技和人才保障、信息系统等方面的改革不能取得重大突破，医疗资源相对短缺的局面就很难扭转。又或者说，等新医改方案确确实实见了实效，健康保险也就真正见到了发展的大好时机。
2010-07-21
