近期，有关商业健康保险参与国家医改的话题颇有争议。肯定者不吝惜赞誉之言，质疑者的声音也时有听闻。在此，我们暂且抛开政策限制不议（因为如果达成共识，政策是可以调整的），而是从理论上讨论三个相关问题：公私合作、价值创造和专业监管。

公私合作：国际经验与基本理念

虽然世界各国的医改方案千差万别，但在医疗保障改革领域有一条可资借鉴的共同经验，即“公私合作”（Public Private Partnership, PPP）。公私合作本质上反映的是政府与市场的关系处理问题。国际上，许多国家在这方面进行了有益的探索，并取得了一定的成功经验。在国内，关于公私合作，大家也逐渐达成共识，温家宝总理今年4月发表在《求是》上的一篇文章集中反映了这种共识。

温总理在谈到大力推进社会事业领域的改革时指出，“各项社会事业都应当区分‘基本’和‘非基本’。‘非基本’的社会事业交给社会和市场，……对此，思想要解放一点，胆子要大一点，步子要快一点。”

而且，公私合作不仅体现在“基本”与“非基本”的关系上，而且体现为即使在“基本”层面，政府也应建立“购买服务”的机制。温总理在该文中进一步指出，“要逐步做到凡适合面向市场购买的基本公共服务，都采取购买服务的方式；…… 政府择优为人民群众购买服务，基本公共服务领域就会逐步形成有序竞争和多元化参与的局面。这样就能有效动员和综合利用社会资源来加强和改善基本公共服务，提高服务质量和效率。”

根据这一思路，具体到医疗保障领域，公私合作空间亦可大大拓宽。不仅在“补充医疗保障”领域需要私营部门进入并直接提供相应的产品和服务，而且在“基本医疗保障”领域（包括新农合基本医疗、城镇居民基本医疗、城镇职工基本医疗等），也应积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，具体模式可以是委托管理模式或保险合同模式。

价值创造：商业保险参与的合理性基础

如果商业健康保险参与国家医保体系建设，是扮演“分一杯羹者”的角色，是为了与参保人、政府和医疗机构争夺利益，那么其参与的合理性就易受质疑了。只有当商业健康保险能够成为“价值创造者”，能够实现多方共赢，公私合作才有基础。从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。

其一，通过商业健康保险，可以提高参保人的保障程度。比如，可以放大保障效应；可以扩大服务范围；可以便利参保人就医。

其二，通过商业健康保险，可以降低政府机构的负担，提高政府管理效率和服务水平。比如，可以降低政府财政支出；可以减少政府机构的人员编制；可以通过政府购买服务的方式，将商业保险机构的专业技术、管理经验和网络优势应用到基本医疗保障领域，提高对社会医疗保障事务的管理效率和服务水平。

其三，通过商业健康保险，可以规范医疗行为，合理利用医疗资源。比如，通过预警、巡查、诊疗干预、费用审核等专业技术手段，规范医疗机构的过度医疗行为；又如，通过对不同级别医院的起付标准和报销比例等进行差别规定，通过经济杠杆引导参保人根据需要就近就医，既缓解了重点医院就医压力大的问题，又在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。

其四，通过商业健康保险，可以促进保险公司发展。比如，可以积累大量基础数据资料；可以培养健康保险和健康管理的专业队伍，打造企业的核心竞争力；可以发挥商业保险机构在精算管理、风险控制、理赔服务等方面的专业优势，提升商业保险机构的社会认可度和美誉度。

此外，商业健康保险还可以考虑成为与多个政府部门技术系统对接的专业“枢纽站”，将分散割裂的资源整合起来，目前，城镇职工和城镇居民医保、新农合、医疗救助，分别归属人力资源和社会保障部、卫生部和民政部管理，相对割裂。

专业监管：保证公平的制度保障

对于私人部门参与医疗保障体系，人们的担心主要是其可能有损公平性。这种担心不无道理。商业健康保险比一般保险更加复杂，而且涉及敏感民生问题，如果监管不当，则可能损害公平。

商业健康保险公司作为市场主体，属于商业机构，必然追求盈利。从国际经验看，如果我们对商业健康保险市场潜在的市场失灵缺乏足够的认识，如果我们没有建立清晰有效的商业健康保险监管框架，如果我们对商业健康保险机构的可能的“撇脂（cream-skimming）”行为没有充分的预期和准备，那么商业健康保险对国家整个医疗保障体系的贡献也许就要大打折扣。比如有些发展中国家引入了发达国家的“管理式医疗”，但通过积极预防和健康管理来获取利润的动机被更大的利润动机取代了，即采用“撇脂”的方法阻止低收入和健康状况不好的人参保。

瑞再2007年一份研究报告得出结论――“公私合作的医疗保险能够提供有效率且不损公平性的风险转移方案”，但请注意，这是需要前提条件的，即制度设计得当、产品设计得当、监管安排得当。因此，对商业健康保险实施严格的专业监管是十分必要的。

此外，保险监管的定位应明确为保护消费者利益。保险监管不应强调对保险业利益的保护，保险监管机构不必担心“家丑被揭”，而是应当鼓励“社会揭丑”，甚至勇于“自揭家丑”。因为市场经济难免出现各种“丑事”和“丑闻”，“治丑”和“揭丑”本来就是监管机构的本职工作，这恰恰体现了“监管”的要义。不仅一般的保险监管如此，涉及敏感民生问题的商业健康保险更是如此！

2010-9-8