锁凌燕：寻找“兴奋点”还是建设“基本面”？

    关心农村医疗保障制度改革与发展的朋友们，可以在正在召开的“两会”中找到很多“兴奋点”：“全面推行新型农村合作医疗制度，用两年时间将筹资标准由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方财政对参合农民的补助标准由40元提高到80元”，“2008年中央财政将安排832亿元，比上年增加167亿元，支持卫生事业改革和发展，重点向农村和基层倾斜”等等，清晰地表明未来改革将进一步明确政府在保障农村基本医疗服务中的主导地位，社会公平目标也被融入到了制度设计当中，这样的趋势是令人欢欣鼓舞的。
    从过去的发展现实来看，新农合建设难，很大程度上是难在一个“钱”字上。“巧妇难为无米之炊”，在一部分“老少边穷”地区和中部农业大县，资金不足成为新农合制度建立的最根本的客观约束条件；即便是在相对富裕的地区，经济能力也是提高保障水平、增加新农合对潜在参保农户吸引力的主要掣肘因素。政府直接充当主要出资人角色、并加大投入力度，既为构造风险池提供了莫大的便利，又推动了农村医疗卫生服务网络的建设，是让广大农村人口分享改革开放成果的重要前提。
    有了钱是好事，但是，这些钱应该怎么用，正在被怎么用，用得又是否有效率？可以说，无论是出于对“农民应病有所医”问题的高度重视，还是出于对规避逆选择风险的迫切需要，抑或是出于对“政绩”的内生追求，新农合从诞生之日起，就具有一种迅速做大的冲动，对政策实施成绩的主要考核点很自然地就放在了“参合率”上。步子是迈得快了，但是，如果在“扩面”的光芒下轻视了制度层面的建设，其后果却是难以掌控的。 
    无论是依据经济学理论、还是参照国际经验来讲，新农合要有可持续性，必须注重在制度设计上保证医疗服务的使用得到有效的管理。简单地讲，一方面，要使医疗服务的购买者有激励去选择合理质量水平下价格相对低廉的服务，控制其道德风险，这些可以通过设置免赔额、共保条款和封顶线等措施来完成，且已经在目前的制度中得到了体现。另一方面，则更需注意控制医疗服务者的行为。对于分散的农村医疗服务消费者，除了一些常规的、经常重复的服务项目之外，他们对自身的健康状况和可能的治疗方案知之甚少，不具有辨别医疗服务提供者行为的专业能力，更谈不上与医疗机构讨价还价的能力。这就要求医疗保险中的付款人不仅要有能力做好保费收集、赔款支付等风险池的日常维护工作、扮演好“风险中介”的角色，而且要具备与医疗服务机构谈判的能力。换句话说，治疗某种疾病或某个病例，使用何种类型的医疗处理手段、何种水平的医疗费用是合理的、什么样的医疗服务质量是可接受的，不能单单由医疗服务机构说了算，否则，医疗机构提高医疗费用的激励就得不到遏制，风险池的管理者也就无从“管理”经营风险，筹资的压力就会无效率地增大。
    根据目前的制度框架，参合农民使用了医疗服务，由卫生部门所属或指定的新农合经办机构按标准予以报销；而在定点医疗机构的选择、医疗费用的审核、医疗服务质量的监督等方面，亦是由卫生部门主导。卫生部门既是新农合筹资扩面工作的组织者、资金的管理者，又领衔相关政策的制定与实施，同时还是医疗服务体系的规划者和管理者，可谓是融多种角色于一身。在当局者而言，自是“责无旁贷”；从旁观者的视角看，这里面的潜台词就是自己人跟自己人谈判，左手管右手，“弟弟”监督“哥哥”，结果往往就是软约束。
    如何解决这个问题呢？一个方法是经常组织思想政治教育工作，倡导医护人员发扬奉献精神、“毫不利己、专门利人”，要求资金管理人员克尽职守、管好广大参保农民的“救命钱”，同时加强行政管理工作，增加编制，“配套”完善监管制度。但这依然没有脱离自己人管自己人的传统模式。改革开放三十年的经验表明，这种矫正机制不仅行政成本高，而且有严重的不完全性和滞后性，“软约束”很难“硬化”。
    另外一个思路就是把风险管理职能外包出去，比如说引进外部的商业保险公司，用市场机制来实现对医疗机构的约束。“国十条”明确指出，“积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”，可谓是看到了在新农合体系中引入第三方机构的益处。新农合制度开始推行以来，也已经有部分地区尝试引入保险公司作为经办人，实现了“管”“办”分离，积累了一些成功的经验。例如，新乡经验表明，保险公司经办模式使新乡市相关管理费用下降了70%。但是，目前卫生部门与保险公司的合作关系普遍是松散的，是否签订委托合同在很大程度上取决于当地政府对保险业的认识和支持程度，保险公司相对被动，往往只是一个“遥远”的账户管理人，远未到影响医疗服务组织管理的层面；另一方面，保险公司本身未必能及时在广大农村地区、特别是“老少边穷”地区设立符合要求的机构网点，也未必就积蓄了相应的管理能力、储备了所需的专业人才队伍，是否能真正承担起风险管理的职能，恐怕要打个问号。
    新农合不是一箩筐好点子，它必须是一套整合得非常好的制度体系；要把新农合推向一个新高度，也不能依靠寻找“兴奋点”，归根结底还是一个“基本面”的建设问题。政策设计者固然要注意调整观念、制定出符合经济学基本原理又满足可行性要求的政策，我们的保险业是否也应该仔细地想一想，为了把握新农合带来的机遇，自己又做了多少“基本面”上的建设？

2008-03-12