朱俊生：医服务的提供、生产与宿迁医改

    去年的这个时候，我虽远在温哥华，但却通过网络一样感受到国内如火如荼的医改大讨论。先是国务院发展研究中心课题组发布的报告称“我国医疗的市场化改革已经失败”。接着，卫生部高官连续发表谈话，宣布医疗改革将以“政府主导”为基本方针。正如周其仁教授点评的那样，一唱一和之间，老百姓和社会舆论对医疗服务现状的不满和抱怨似乎一下子就有了“出口”――“市场化改革”才是“看病难、看病贵”的罪魁祸首，幸亏有关部门正在拨乱反正，重建“政府主导”医疗模式在即，可望救万民于水火。此后，“市场化”和“政府主导”等成为医改争论中出现频率最高的关键词。
    今年的夏季，医改又一次走进我们的视线。6月底，李玲教授率领的8797威尼斯老品牌中国经济研究中心医疗卫生改革课题组发布《江苏省宿迁地区医改调研报告》，称“医改的最重要的目标：公共卫生发展和‘看病贵’问题的还没有解决。其原因在于，市场机制发挥作用也无法回避医疗卫生事业的自身规律。”随后，宿迁市政府网站刊出两篇匿名文章，对卫生组的报告进行了质疑。7月，周其仁教授先后写出（上）、（下）两篇文章进行批评。最近，课题组的核心成员之一――江宇先后写出（上）、（下）两篇文章，对几乎所有的质疑都作了回应。争论的核心还是“市场化”和“政府主导”问题。看来，这个夏天我将有机会近距离地观察这场仍可能继续下去的争论了。
    北大课题组从医疗行业存在的不确定性、外部性、垄断性和信息高度不对称性等卫生经济学的经典理论出发，矛头直指宿迁医改的市场失灵问题。其立论基础似乎还隐含着医疗产品的公共产品属性问题，“政府主导”也就很自然地成为其主要政策建议。但公共经济学的基本理论告诉我们，即便是对于纯而又纯的公共产品，其提供和生产也是两个不同的概念，提供者和生产者可以是同一个单位或机构，也可以不是。《制度激励与可持续发展》（上海三联出版社，2000）的作者埃莉诺?奥斯特罗姆、拉里?施罗德和苏珊?温认为，提供（provision）指的是通过集体选择机制对以下问题作出决策：（1）由指定的一组人提供各类物品和服务；（2）被提供物品和服务的数量与质量；（3）与这些物品和服务有关的私人活动被管制的程度；（4）如何安排这些物品和服务的生产；（5）如何对这些物品和服务的提供进行融资；（6）如何对生产这些物品和服务的人进行管理。
    因此，提供的组织过程基本与消费、融资、安排物品和服务的生产与监督有关。提供指的是谁为产品付款，以供人们消费。生产是指由谁来从事产品的具体生产。可见，提供不等于生产，提供是谁付费的问题，生产则是谁建造或制造的问题。生产者必须是能够作出决策的独立的主体，这样的主体只有三个：政府、企业和个人。企业和个人的性质是一样的，所以统称为私人，这样对于公共产品的生产而言，实际上只有两个主体：政府和私人，那么某种公共产品到底由谁来生产，取决于谁在生产这种公共产品时更有效率。比如，国防毫无争议地是纯公共产品，但政府可以出资建立军工厂直接生产所需要的武器装备（此时提供者和生产者合二为一），也一样可以从私人军工厂采购（此时提供者和生产者的角色是分离的）。
    依据上述对公共产品提供与生产的理论界定，政府对于医疗卫生服务，特别是基本医疗卫生服务应该承担的是“提供者”的责任，即要在需求方融资中承担更大的责任，而不一定自己直接生产。具体到宿迁医改，其基本思路是政府仅仅不再直接主办那些图有其名的“公立医院”，但仍然集中于医疗监管、公共卫生和医疗保险体系的建设。这种改革实质上是将“提供”和“生产”分离，引入竞争机制，谈不上是什么全面“市场化”或“私有化”的。
    我们强调政府在医疗体制改革中的作用，但并不意味着政府既提供也生产医疗卫生服务。政府的主要责任是提供，即为健康保障的需求方筹资，而不必一定由政府集中生产，不应该存在国家所有和控制的垄断，而应该允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。
    从这个意义上说，宿迁医改尝试实现政府由主要是“生产者”逐渐向“提供者”的转变，这是对医疗改革中政府职能重新定位的可贵探索，也非常契合《转轨中的福利：选择和一致性》（中信出版社， 2003）的作者雅诺什?科尔奈和翁笙和在论述福利部门改革时谈到的几项原则。第一项原则是个人权利或个人自主权，即要推进的改革必须增加个人在福利事务中的决策范围，减少政府的决策范围。我们强调政府在医疗改革和健康保障制度中的责任，但这并不意味着赋予政府、政治程序和官僚体制非常广泛的资源控制权，要尽量将人们的选择放在首位。第二，要坚持竞争性的原则，即不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。实行竞争性原则的理由源于个人权利原则，因为必须有竞争以便公民选择。如果他们不喜欢由国有机构提供服务，也能够从非政府部门获得。也就是说，政府没有理由要求公民只接受政府直接主办的医院，应该尽可能的让个人自由选择。应该有一个公民能够从中选择的不同所有制和多种协调机制的“菜单”。按照竞争性原则，医疗机构自然应该向私人的非国有机构，包括营利性机构和非营利性机构开放。最后，实行分散化、竞争性的制度安排也有利于提高效率。通过历史性的比较制度分析所得到的总结性论断是：以私有和竞争为基础的分散化占支配地位的制度，比集中化和计划经济的制度更有效率。宿迁医改后，由于机制转变而带来的一些积极变化也证明了这一点。因此，从个人自主权、竞争和效率等诸多角度考量，在重建“政府主导”医疗模式呼声不断升温的今天，宿迁医改不仅不能简单地被否定，而且其制度创新的意义怎么肯定也不为过。
    当然宿迁医改迈出的仅仅是可喜的第一步，即放弃政府直接“生产”医疗卫生服务。其未来的努力方向应该是强化政府作为公众健康保障“提供者”的责任，即政府应该为医疗卫生服务需求方的融资承担更多的责任。这是宿迁医改，乃至全国医改必须跨越的一道坎，坎的那头才可能是世界上所有的医疗卫生制度都追求的共同目标：人民可以取得和维持良好的健康水平、对患病风险提供财务保障以及在一定的资源约束下使消费者满意。

2006-08-09