2019-04-10
前不久参加由中国发展研究基金会主办的《织牢织密保健网——商业健康保险与基本医疗保险衔接机制研究》（以下简称《衔接机制研究》）的报告发布会，引发了我对以下三个问题的一些思考：一是健康保障研究的基本假定；二是商业健康保险与基本医疗保险衔接的意义何在？三是实现二者有效衔接的核心问题是什么？
第一，健康保障研究的基本假定
在日常生活中，存在几个非常有趣的现象，我们姑且将它们称作健康保障研究的三个基本假定：
一是“健康认知”中的“吉登斯悖论”特征明显。英国著名的社会学家、政治学家安东尼·吉登斯于2009年在《气候变化的政治》一书中提出了一个以他自己名字命名的吉登斯悖论，它所指的是：在直觉上不可见或者无形的问题可能在其效果和影响方面却是巨大的。吉登斯悖论很好地解释了气候变化问题里存在的一个矛盾困境：即累积效应的严重性、可见性,与日常生活中的式微性、不可见性之间的矛盾, 由此使得气候变化问题的解决方案在实践层面上总是难以落到实处。而一旦气候变化的后果变得严重、可见和具体,人们就很难再有行动的余地了,因为一切都太晚了。
在我看来，人们对健康的认知与“吉登斯悖论”所指的环境气候问题具有极强的相似性。人们在年轻的时候，身体好的时候，通常不会把健康太当回事，也很难将健康保障纳入其规划之中。但铢积寸累，一旦身体出了状况，很多时候都是为时晚矣。
二是健康问题的负外部性非常突出。有一句格言这样说道：“有两种东西丧失之后，你会发现它的价值，青春和健康，但青春逝去，未见得活力不在，睿智不在，优雅不在；而失去健康，即使青春犹在，年轻与你何用？财富与你何用？时间与你何用？”这是我在2017年北大开学典礼致辞中说的一段话，引发了许多人的强烈共鸣。事实上，当一个人失去了健康以后，不仅仅是年轻、财富、时间等这些宝贵的东西与他无关，不仅仅是因为他自己的健康状况不佳而影响工作，而且会耗费大量的医疗资源，社会资源，甚至拖累整个家庭。
三是“健康保障的边际支出递增”。“边际”是经济学的一个重要概念，我们常见的是“边际效用递减”、“边际收益递减”、边际报酬递减等现象，但在健康保障领域，则是一个完全相反的趋势：即健康保障的边际支出递增。排除重大疾病和特殊情况，通常来说，由于生理机能随年龄增长而逐渐衰退这一客观规律的作用，健康保障的收益将随年龄的增长而递减，而健康保障的支出将随年龄的增长而递增。有研究指出，一个人一生中在健康方面的投入，大约80%花在了临终前一个月的治疗上。
基于以上三个假定，产生了三个严重后果：即健康威胁的不可预知性；健康成本的高企性和健康支出的不可控性，由此凸显出健康议题的极端重要性。特别是在中国老龄化程度加深、老龄人口激增的背景下，健康保障的重要性和严峻性显得更为突出。
从理想的状态来说，进行健康教育，重视健康预防，让人们形成良好的饮食、运动等生活习惯是非常必要和重要的。但俗话说，人吃五谷杂粮，难免生病。因此，人们生病以后，就需要有应对疾病和健康问题的有效措施。
一种方案是完全由政府来提供医疗服务和融资保障，英国就因采取这种模式而成为福利国家的典范。但实践证明，这样做的效果并不是理想的，受医疗资源约束所产生的“病人等待”，无疑是最明显的“缺陷”之一。当然，如果我们到达了马克思所说的共产主义的高级阶段，物质财富充分涌流，没有资源耗尽之虞，也许可以这样做，但从目前的经济发展阶段来看，恐怕次优的选择还是政府、社会、个人各方共同来织就一张健康保障网，这也就是我国目前已经基本建立起来的以医疗救助层为保底层，基本医疗保险为主体层，商业健康保险和其他医疗保险为补充层的中国特色多层次医疗保障体系。
第二，商业健康保险与基本医疗保险衔接的意义何在？
建立不同层次的医疗保障是有现实依据的，这个依据就是人们的需求不一样。供求机制决定了建立不同层次、满足不同人群医疗保障机制的必要性。既然有这样三个层次的保障网，它们分别锚定着不同的目标人群，那么，为什么要实现商业健康保险与基本医疗保险的衔接呢？换句话说，二者衔接的目的和意义何在?
我认为最重要的目的和意义就是由经济学中的一对基本矛盾关系，即公平与效率的关系引申出来的。
从理论上来说，一方面，各项医保制度的目标人群可能存在交叉，这可能造成资源的浪费，这属于效率问题；另一方面，由于缴费水平不同，各项制度的给付待遇之间存在很大的差距，导致卫生资源分配不公，这属于公平问题。也就是说，因为商业保险与社会保险的不衔接，既可能损失公平，也可能丧失效率。而如果商保和基本医保能够有效衔接，则会大大缓解公平与效率的减损问题。
《衔接机制研究》课题组的实践调研结果充分证实了这一论点。随着新医改的不断深化，商业健康保险与基本医保的衔接形式，已经由商业健康保险产品对基本医保的补充，逐渐拓展为经办基本医保、承办大病保险、补充基本医保以及与基本医保的信息共享和互联互通，取得了一定的成效，表现在以下几个方面：
一是商业保险机构经办基本医保，有效提高了统筹层次和保障水平，减轻了群众的医疗费用负担，缓解了因病致贫、因病返贫。例如，广东省湛江市城乡居民项目在经由商业保险机构经办后，城乡居民参保群众住院报销封顶线从2009年的1.5万元提高到了一档16万元和二档18万元。
二是商业保险机构通过运用其专业技术优势，加大对不合理医疗行为的监督和管控，遏制了部分地区不合理医药费用的快速增长势头，提高了基本医保基金的使用效率。
三是商业保险机构通过专业化的管理，节约了基本医保基金，总体上降低了运行成本。例如，河南洛阳在开展此项工作的第二年，城镇居民医保人均医疗费用就由上年的2160元降至1640元。中国人寿在河南多地基本医保经办工作中推广医保智能监控系统，2017 年仅开封就检查出违规事项29215条，涉及金额5492.65万元；人工初审下发4210条，涉及金额785.66万元。
第三，实现商保和社保有效衔接的核心问题是什么？
从目前来看，商业健康保险与基本医保的衔接还存在许多问题，例如规模小、总体水平不高、保障的范围有限且精准性不够、公平性不足等。产生这些问题的根源与商业健康保险种类不够丰富、险种类别失衡；商保与基本医保的系统独立运行，难以实现互联互通、信息共享等有关，但我认为，根本原因还在于我们没有完全处理好商保与社保有效衔接的核心问题，也就是政府与市场的关系问题。
可以说，整个经济学说史就是一部国家干预与自由放任的论争史。也可以说，整个经济的演进史就是一部政府与市场的关系调整、变化的发展史。说得直白一些，经济发展既离不开市场，也离不开政府，可以讨论的是，在哪些领域、哪些行业、甚至哪些产业，政府和市场的作用如何体现。而我认为，在社会保障领域，包括养老、医疗等，政府一定不能缺位，不但不能缺位，还必须承担起主体责任。然而，主体责任的发挥，绝对离不开市场。没有市场作用的有效发挥，我们的医疗保障就会既损失公平，又丧失效率，大量的实践已经表明了这一点。只有从理念上充分认识这一点，才能从顶层设计上做好各项制度、措施、手段的安排，实现商保和社会的有效衔接；只有商保和社会各自发挥比较优势，我们才能织牢织密健康保障网，共同应对健康威胁的不可预知性，健康成本的高企性和健康支出的不可控性，为全体国民提供有效健康保障。
转载自《中国保险报》“北大保险评论”栏目第643期，2019年4月10日
