2019-11-15
11月12日，银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》，以替代2006年版《健康保险管理办法》，引起广泛关注。本文从新旧《健康保险管理办法》所处的健康保险发展环境的变化、《“健康中国2030”规划纲要》的要求、《健康保险管理办法》的新变化等三个方面进行讨论。
一、健康保险发展环境的变化
与2006年相比，2019年健康保险发展的内外部环境，包括医药卫生体制、医疗保障制度、健康保险行业等，都发生了深刻的变化。
从医药卫生体制看。2006年，深化医药卫生体制改革部际协调工作小组刚刚成立，医改方案制定工作刚刚起步。2019年，医改方案（即《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》）发布实施已经十年，覆盖城乡居民的“四梁八柱”的基本医疗卫生制度基本建立。
从医疗保障制度看。2006年，除了城镇职工基本医疗保险之外，新型农村合作医疗尚处于起步阶段，城镇居民基本医疗保险尚未开展（《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》2007年才发布），基本医保仅覆盖城镇职工和部分农村居民。2019年，基本医保参保人数超过13亿，参保率稳定在95%以上，全民医保制度基本建立，而且城乡居民大病保险制度全面实施，个人税优健康保险全面推开，多层次医疗保障体系逐步建立。
从健康保险行业看。2006年，健康保险保费收入377亿元，占人身保险市场的9%。2019年前三季度，健康保险保费收入5677亿元，占人身保险市场的22%。按可比口径换算，2019年的健康保险保费规模是2006年的20倍，健康保险已经逐渐成为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。
二、《“健康中国2030”规划纲要》的要求
新中国成立以来特别是改革开放以来，我国健康领域改革发展取得了显著成就，当前我国人民主要健康指标居于中高收入国家前列；但同时，工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化、生态环境及生活方式变化等，也带来了一系列新的挑战。
在这样的背景下，2016年中共中央国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，提出“2030年主要健康指标进入高收入国家行列”的战略目标，并且对健全医疗保障体系，包括积极发展商业健康保险，都提出了明确要求。
《“健康中国2030”规划纲要》提出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系；到2030年，全民医保体系成熟定型。该《规划纲要》还提出，要落实税收等优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险；到2030年，现代商业健康保险服务业进一步发展，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。《“健康中国2030”规划纲要》的发布，为我国健康保险的发展，提供了一个新的背景。
三、《健康保险管理办法》的新变化
与2006年版《健康保险管理办法》相比，2019年版《健康保险管理办法》（简称新《办法》）第一条“立法目的”新增了一句话——“提升人民群众健康保障水平”。这一句很重要，它开宗明义地宣示，发展健康保险的根本目的在于提升人民群众健康保障水平。我们知道，要想实现这一根本目的，存在一个必要条件，那就是健康保险本身要做到“健康”！
健康保险的“健康”，至少应当体现在四个方面：一是机构要专业，二是产品要规范，三是销售要保护消费者权益，四是监管要与时俱进。在这几个方面，新《办法》具有积极的促进意义。
从机构看，新《办法》鼓励专业经营。如果经营健康保险业务的机构不是专业的健康保险公司，而是人寿保险公司或养老保险公司的话，那么这些保险公司就应当成立专门的健康保险事业部，并持续具备单独核算以及精算、风险管理、核保理赔、数据管理、信息管理、专业人员等条件。
从产品看，新《办法》要求产品规范。新《办法》明确了各类健康保险产品的特点和要求，强调坚持健康保险的保障属性。比如，医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任，避免相关产品披着健康险的外衣，而实际异化为储蓄型或理财型的产品；再如，护理保险的生存给付金应当以被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付条件，避免护理保险产品打着护理的幌子，而实际异化为约定给付的年金产品。
从销售看，新《办法》强调消费者权益保护。新《办法》规定，保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销售；保险公司不得非法搜集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料，不得要求消费者提供，也不得以这些信息资料作为核保条件。
从监管看，新《办法》体现了“与时俱进”。比如，新《办法》规定，保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整。这可以从两个方面来看。一方面，允许长期医疗保险进行费率调整，是一个合理的做法。因为这是一种对现实需要的回应，疾病谱变化、医疗技术进步，往往会带来医疗费用的上涨，如果不允许长期医疗保险进行费率调整，那么从供给端来说，保险公司可能会有两种选择：一是做非常保守的精算假设，进行保守定价，使得市场上的长期医疗保险的费率较高；二是不提供真正意义的长期医疗保险，因为没有办法做准确的长期费率预测。另一方面，允许长期医疗保险进行费率调整，对专业监管也提出了很高的要求。比如，允许长期医疗保险做费率调整的触发条件是什么？调整需要经过什么样的审批或备案程序？如何确保费率调整的公平合理？如何保护保险消费者的合法权益？ 这些问题都需要深入研究。
再如，新《办法》将“健康管理服务与合作”独立设章，支持保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，明确健康管理服务分摊的成本可以高达净保费的20%，也是一种与时俱进的体现。健康保险的价值，不应只是体现在发生健康损失之后的保险赔付上，而且应当体现在如何降低健康风险上，因此，跟原有规定相比，在健康保险产品定价中，允许健康管理服务有更大的成本空间，有利于做好疾病预防、慢病管理等工作，有利于将健康风险管理的关口前移，这对于利用健康保险机制做好健康管理、降低投保人的健康风险、减少疾病损失，具有积极的意义。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第673期，2019年11月15日
