2019-12-13
11月28日，国家医保局正式公布了2019年医保谈判药品准入名单。令人振奋的是，此次谈判进入医保目录共有97个品种。其中，70个新增药品平均降价幅度高达60%，27个续约药品平均降幅也达到26%。一些抗癌药、罕见病、糖尿病用药被纳入了医保目录，惠及更多民众，而药企通过降价换量也可以实现良好的经济效益。
此前，因《我不是药神》热映引发民众对进口特效药品价格和渠道的普遍关注，李克强总理曾在国务院发言中敦促要求有关部门加快落实抗癌药降价保供等相关措施。此后，一系列医保药品谈判不断推进，成效日益显现。
我国的基本医疗保险目前基本实现“全覆盖”的政策目标。作为“基本”医疗保险，受到国情以及筹资水平限制，其政策目标是“广覆盖、保基本”，因此，从这一层面来看，即便医保药品谈判形成自动化的调整机制，期待基本医疗保险覆盖大部分成熟的进口创新药也是不现实的。近年来，我国基本医保的报销比例和基金支出水平不断上涨，虽然目前基金有所结余，但从长期看，大幅增加开支会危及到基金安全。进一步地，作为基本医保，资金的使用效率是无法回避的判断标准。同样是10000元费用，可以给100个孩子注射乙肝疫苗，也可以供一个患者一个月的进口药。作为政策制定者需要做出艰难的权衡。从基本医保基金承受力这个角度而言，笔者认为期待医保兜底大部分进口创新药，并不现实。
从消费者的角度来看，基本医保“保基本”的现实应该转化为对于商业补充医疗保险的需求。无论是养老问题还是医疗问题，为了保持良好的生活水平和生命质量，最终都应该倚赖于政府、雇主、家庭和个人共同筹划分担的一个平衡系统。在基本医保之上，雇主可以提供团体补充医疗保险。而家庭和个人为了获得更好的医疗服务，也应当在事先进行财务规划，承担相应责任。在商业健康险种中，无论是定额给付的重大疾病保险，还是低费用、高起付线、高封顶线的高额医疗费用保险，亦或是综合型的个人补充医疗保险，都可以在很大程度上缓解疾病重症给个人和家庭带来的医疗负担。
从保险公司的角度来看，应该深入进行市场调研和产品设计，开发差异性的商业健康险产品，对准基本医保的缺位设计补充性产品，在一定范围内突破基本医保目录的限制，涵盖部分新型的进口药品。此外，健康保险行业还可以发挥健康管理功能，进行横向和纵向的资源整合，在公共医疗资源紧张的背景下，通过提供个性化的服务提高客户体验，提升续保率和长期的经营水平。
从政府的角度来看，除了不断推进医保目录药品谈判机制外，政府大有可为的领域还有很多。从根本上说，加强竞争的关键还是在于建立长效机制，提高国内药厂的研发和生产能力，从而有助于基本医保采购环节的竞价实力。其次，政府可以尝试打通跨境电子商务渠道采购进口药品，这有助于打破国际药企的价格歧视，进一步压低药价。第三，政府从政策层面进一步大力支持商业健康保险的发展，从一定程度上减轻基本医保的资金压力。比如，通过税收手段激励更多企业为员工提供团体补充医疗保险；发展个人税优型商业健康保险；从中学、大学阶段加强培养保险意识、健康教育等。
与此同时,我们需要注意的是医疗体系改革以及医疗保险体系建设是一个综合型的系统工程,把药品纳入医保目录是其中的一个环节,而参保人能否享受到高质量的医疗服务和足量的药品供应,则还需其他政策和参与方的配套努力。
近年来，我国基本医疗保险的基金运行压力随着人口老龄化和医药科技进步等因素而逐年增加，因而控制医疗费用上涨成为亟待解决的问题。一方面，医保基金反欺诈是节流的举措之一，通过商业保险公司经办业务和建立更高效率的欺诈识别机制能够减少资金浪费；另一方面，我国也在积极试点医保支付方式从后付制向多种多样的预付制转变，探索包括总额预付、按人头付费、按病种付费在内的一些支付方式，使得医院有动力减少不必要的过度医疗支出。但是在制定新的支付标准时，需要科学地论证，并结合具体医院的就诊人数、患者种类和历史数据，并考虑当总额超支时，政府部分承担合理费用（同理，当总额节余时医保和医院也可以分享节余），避免一刀切的政策。否则，预付制改革将通过医保-医院-科室-医生-患者这一链条传导和层层放大，使得年底出现额度不够，医保患者面临有病无法收治，有药不能开的窘境。
此外，在“药品零加乘”改革后，医保考核医院药费占比，也导致了一些新药和特效药即便列入了医保目录，也很难通过医保开具的现象；而医院为了实现利润，通过增加检查费用的方式弥补药品不赚钱的现状，实际造成医疗支出总费用并未有效下降，甚至可能增加。根据社会合作理论，一项改革要取得成功需要各方配合，并考虑改革对于现有体系的冲击，及其对策。在各方激励相容的前提下，才有助于政策落地。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第677期，2019年12月13日
