2021-07-16
自2015年6月1日深圳市推出重特大疾病补充医疗保险开始，以城市为单位，在政府指导下，支持保险公司提供补充医疗保险成为民生工程的重要部分。这种具有普惠性的补充医疗保险产品，一般衔接基本医保、大病保险（职工大额）及商业健康保险，兼有低保费、高保额的特点，面向当地基本医保参保人群，允许60岁以上或有特定既往病史的高风险人群带病投保。但由于市场不明确、缺乏精算数据等，普惠补充医疗保险产品（业内俗称“惠民保”）在2015年推出之后并没有引发全国范围内的跟进。直到2019年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出建立多层次的医疗保障体系，才为惠民保的发展提供了新的契机。2020年惠民保在全国各大中城市呈井喷之势，相关资料显示，截至2020年11月，国内已有20个省区市60多个惠民保项目正式上线，参与民众超过2000万。
但是低保费、高保额的运行模式存在较高的偿付风险，为了规范惠民保产品条款，防范风险，2020年11月20日，中国银保监会人身险部发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，正式开始对惠民保产品实施监管，提出保险公司“基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定”。
笔者认为，监管部门对走红产品惠民保的定价做出明确要求，是非常必要的，目前统一定价、定价偏低的模式有较高的风险，惠民保产品也需要根据被保险人特征差异化定价。
目前，惠民保基本上统一定价，不会根据被保险人的既往病史和自身风险特征进行费率调整。据笔者统计，目前国内只有极少地方的惠民保项目会依据年龄段划分缴费层次，比如湖南“湘惠保”、宁波“工惠保”等，而大部分惠民保则以一个较低的统一价格销售，比如济南的“齐鲁保”保费为59元/人/年、合肥的“合惠保”保费为69元/人/年。这样的定价模式存在不可忽视的风险。
理论上，当参保率较高时，比如达到70%-80%，受益于大数法则，统一定价对保险产品的持续性基本没有影响。但是现实中，受制于民众的观念、产品自身的特征（高免赔额），惠民保的参保率并不理想。相关资料显示，杭州“西湖益联保”参保率为45.6%，上海“沪惠保”参保率为37.4%，广州 “穗岁康”参保率为28.72%，一些城市的惠民保参保率甚至不足10%。在参保率有限的前提下，统一定价的模式不免引发业内的担忧。
医疗保险市场具有高度信息不对称的特征，相对保险人来说，被保险人掌握了关于自身健康状况、生活习惯的信息优势，因此，高风险的个体倾向于参保或者购买更高的保额，这也就是逆向选择问题。保险人为了缓解逆向选择问题，往往会根据被保险人的自身特征（比如年龄、性别）或既往病史，进行差异化定价，在给定保额的前提下，对高风险个体收较高的保费，而对低风险的个体收较低的保费。比如宁波的“工惠保”， 50岁及以下保费为68元/人/年，50岁以上保费为168元/人/年，就是按照年龄进行的差异化定价。但是当保险人差异化定价的能力不受约束时，长期来看，被保险人就会面临极高的“重分类风险”（reclassification risk），任何自身特征或既往病史的变化，都会引发保费的调整。一个典型的例子就是，医疗险的期缴保费随年龄增长而快速上升，超过一定年龄后甚至无法续保。
由此可以看出，如果保险人差异化定价能力受到很强的约束，那么，在总体参保率有限的前提下，逆向选择问题会很严重。留在保险池中的大多是高风险个体，医疗保险将难以为继。即使保险人设置一个统一的高保费来维持，消费者福利在短期内也会面临较高的损失。反过来，如果保险人差异化定价能力基本不受约束，虽然短期内差异化定价可以缓解逆向选择问题，维持产品运营，但是长期的重分类风险又会损害消费者的福利。由此可见，短期损失和长期损失的权衡，是监管者约束保险人差异化定价能力的关键。
惠民保需要差异化定价吗？从上面的分析可以看出，这并没有一个非黑即白的答案，需要因时制宜，调整监管要求。当下由于缺乏差异化定价，大部分惠民保通过设置高免赔额来维持项目的运营，这种做法在降低赔付率的同时，也抑制了民众的参保热情。当前惠民保报销的免赔额通常为2万元（扣除基本医疗保险报销后），而“百万医疗险”的免赔额大多为1万元，可以推测，惠民保一般住院治疗的理赔将远少于“百万医疗险”，年轻、健康状况较好的投保人，在基本医疗保险报销后的医疗支出，基本达不到惠民保的免赔额，因此也就失去了参保的热情。而参保率的受限会进一步加剧逆向选择问题，惠民保的可持续性必然受到负面冲击。为了更好地发挥惠民保的补充医疗功能，政府应该允许保险公司实施一定程度的差异化费率，限制保险公司设置过高的免赔额，不断扩大惠民保的参保率。而在惠民保广覆盖且参保规模趋于稳定，逆向选择不再威胁市场的存续时，政府可以通过经验费率监管、保障期限监管等措施，约束保险公司差异化定价能力，缓解“重分类风险”，维护消费者权益。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第737期，2021年7月16日
