2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划实现之年，也是我国脱贫攻坚收官之年。从2013年习近平主席到湖南湘西考察时首次提出“精准扶贫”的重要思想，到2015年正式实施精准扶贫工作，我国中央和地方投入了大量的人力、物力和财力进行精准扶贫工作。经过这几年的精准扶贫工作，按照现行标准，我国农村贫困人口从2012年底的9899万人减少到2019年年底的551万人，贫困县从832个减少到今年的52个，接近完成脱贫攻坚的目标任务。我国扶贫工作具有划时代意义，对全球减贫贡献超过七成。前世界银行行长金墉称：“过去五年，中国减贫的成就是人类历史上最伟大的事件之一”。
然而，一个不可忽视的事实是，即使贫困县全部脱贫摘帽，客观上也存在因为疾病风险、重大灾害等因素的冲击而发生返贫、致贫问题。根据2020年两会期间国务院扶贫办主任刘永富的介绍，容易返贫的和边缘户容易致贫的两类人在今年增加了38万。这部分人主要来自贫困边缘人口中容易致贫的和刚刚脱贫中容易返贫的群体，这些返贫致贫的新情况更值得引起社会的关注，同时也给我们提出了一个新的课题：2020年底全国贫困县全部脱贫摘帽，现行标准下农村贫困人口全部脱贫的目标实现之后，后精准扶贫时代如何巩固现有的扶贫成果？如何让贫困脆弱性群体不至于因为疾病、灾害等因素的冲击重新陷入贫困？
在引致致贫返贫的因素当中，疾病、灾害等致贫因素不可忽视，“健康防贫”是后精准扶贫时代必须直面的一道重要课题。由于贫困脆弱性群体自身的能力与素质禀赋，以及客观上所处的生存环境和外在条件，使得一旦遭受重大疾病因素冲击，就可能导致家庭陷入困境。在当前农村贫困问题中，因病致贫、返贫仍然是农村贫困脆弱性人口致贫的主要原因之一。根据国家卫健委权威数据显示，在所有因病致贫返贫的贫困户中，深度贫困县贫困人口中因病致贫、患慢性病、患大病、因残致贫的占到80%。重大疾病对脱贫户和边缘户等贫困脆弱性群体造成灾难性影响甚至导致整个家庭陷入“疾病—健康冲击—贫困”恶性循环。
卫生经济学的研究表明，重大疾病对贫困的影响主要基于经济负担和行为能力两条作用路径来引致贫困。一方面，家庭因病支出增加，使得家庭财富直接减少。患者的家庭不仅要支付直接的医疗支出，还需支付来往医院的交通费、陪同者的住宿费以及治疗后所必需的康复费用等；另一方面，由于家庭劳动力减少，间接上使得家庭收入也会减少。一旦家庭成员有人患病，不仅患者本人中断了劳动、没有了工资收入，患者的家人为了照顾患者也不得不减少了外出工作的时间，其劳动收入同样也会减少。综合以上两个方面的原因，健康冲击尤其是大病风险是导致贫困脆弱性家庭陷入贫困的主要原因之一。
目前，我国实施的精准扶贫政策主要聚焦于建档立卡贫困户，帮扶措施主要瞄准建档立卡贫困户，贫困边缘群体难以享受帮扶政策的优惠，存在一定的“悬崖效应”（Cliff Effect）。而在现实生活中，风险无时不在，无处不在。疾病、衰老以及灾害冲击等风险因素，都可能是导致致贫的近因，尤其是因病、因灾而引致的贫困现象。在扶贫工作中面临的新的返贫或者新致贫情形主要体现为：脱贫户返贫和贫困边缘群体致贫，这两类群体可以归类为贫困脆弱性群体。由于贫困脆弱性家庭收入水平低，其抵御风险冲击的能力远不及一般家庭，自然灾害和人为意外事故都可能对这类家庭造成沉重打击。
在我国当前的脱贫攻坚战和未来的防贫工作中，社会保障在预防贫困发生方面有着特别重要的作用，尤其医疗保障，在增强贫困脆弱性人群的预防贫困发生方面功能突出。以城镇职工基本医疗社会保险制度、城乡居民基本医疗保险制度、大病保险制度为例，具有“健康防贫”的积极作用，值得肯定。在未来的“健康扶贫工”作中，我国社会医疗保障制度可以有效发挥预防贫困发生、进行社会兜底保障以及稳定社会发展等功能，需要进一步完善医疗保障制度，尤其是完善医疗报销制度，切实解决低收入人口的疾病治疗和医疗报销问题，进一步提升其对贫困脆弱性群体的保障水平，增强贫困脆弱性群体抵御贫困冲击因素的能力。
要想长效实现健康防贫目标，不仅需要通过完善现有的社会保障制度，还可以发挥商业保险参与“健康防贫”事业的独特作用。针对边扶边增、边脱边返的“沙漏式”扶贫难题，以太平洋保险公司为代表的我国保险机构，精准对接政府需求，探索建立防贫托底保障机制，开发出商业性“防贫保险”。通过政府为非贫低收入户、非高标准脱贫户两类“易贫人群”购买“防贫保险”，针对因病、因学、因灾等原因所导致的返贫或致贫的情况，由防贫基金按比例予以报销。这种“防贫保险”产品旨在为建档立卡贫困人口和靠近贫困线的低收入人群提供了包容性的、综合性的保障方案。近年来，“防贫保险”产品先后在河北省张家口市张北县、石家庄的平山县、保定的顺平县、邢台的南和县等地得到推广。与此同时，宁夏“扶贫保”、辽宁阜新“政银保+ 人寿保+ 医疗保”等模式也在其他地区尝试。
精准扶贫，贵在久久为功。随着2020年底全国如期实现全面脱贫任务后，扶贫工作重心将向防止返贫转移。对已经脱贫的人口，要把存在返贫风险的人继续建档立卡；对于贫困边缘户中可能致贫的人也必须筛查出来。通过鼓励、支持甚至资助这两类贫困脆弱性群体加入社会医疗保障制度和“防贫保险”，为这部分群体提供风险规避机制。只有加大致贫返贫风险防控力度，建立社会保障与商业保险有机结合的保险保障机制，才能巩固成果、防止返贫、形成可持续的脱贫效应。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第694期，2020年6月5日
