2012年8月，发改委、财政部与中国原保监会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。《指导意见》规定，当个人负担的“合规医疗费用” （“合规医疗费用”指经城乡居民基本医保按支付后，个人负担的医保目录内医疗费用）超过当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入时，才算发生“高额医疗费用”，大病保险启动支付程序，报销比例不低于50%。自《指导意见》发布七年来，大病保险制度有效地提升了基本医保的保障力度，切实降低了人民群众因病致贫、因病返贫的几率。截至2017年底，城乡居民大病保险覆盖的总人口达9.2亿，报销比例普遍提高了10-15个百分点，超过1700万人受益，大病保险的实施使中国在解决家庭灾难性医疗支出方面取得了一定成效。在今年3月国务院总理记者见面会上，李克强总理指出，近14亿人已经被大病保险制度覆盖，大病保险制度有效地减轻了人民的医疗负担。无疑，大病保险制度的推进给老百姓带来了福音，但在实践中也遇到了三大困境。
困境一：原有的基本医保制度制约了大病保险的保障水平。中国的基本医保制度呈现碎片化特征：各个制度相互封闭，按照户籍标准（城乡）、就业标准（劳动者与居民）、行业性质标准（公务员与普通劳动者）等划分，较难流动，统筹层次低，主要停留在市或县级，保障力度在城乡、区域、不同群体之间存在着明显的差异。另外，基本医保制度的报销目录在“保基本”的原则下，涵盖的药品和耗材有限。大病保险作为基本医保的二次报销，延续了这些问题。各地大病保险的筹资水平差距较大，实际保障水平差距也较大。例如，根据各省的试点实施方案，湖北省的筹资标准是25元/人，而青海省的筹资标准是50元/人。各地的保障水平也有较大差异，有些省份设定了报销上限，即封顶线。例如，山东规定，报销不高于20万元，山西的最高支付限额却有40万元，大多数省份则没有规定报销上限。起付线差异也比较大，例如，甘肃、青海的起付线是5000元，湖北、山东、吉林的起付线是8000元，山西的起付线是10000元。此外，由于绝大多数地区合规费用范围与基本医保报销目录一致，大病患者临床必需的许多目录外药品耗材得不到报销。
困境二：商业保险承办大病保险的积极性有限。大病医保的定位是普惠，把保险公司的经营利润压得很低。根据2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》文件精神，商业保险公司承办大病保险需要秉持“收支平衡、保本微利”的原则。各地根据实际情况对“保本微利”做了不同的规定。例如，内蒙古的地方政府在合同中明确“保险公司承办大病保险资金盈余不得超过投保资金的5％，超出部分全部返还基金专户”，江西省景德镇市则要求保险公司盈利的30%必须用来做二次补偿，抚州市则规定盈利的50%需返还回医保基金。总的来说，保险公司在承办大病保险的业务中，在扣除各种费用后盈利微乎其微，因此失去工作积极性，显然不利于保险公司专业优势的发挥。商业保险公司承办大病保险的另一个激励是通过大病保险，和医保系统对接，获取数据资源。但事实上，保险公司在承办大病医保时，往往难以从医保部门和医疗机构共享参保人相关信息，这不但严重影响了商业保险定价、理赔的效率，而且让商业保险承办大病保险的积极性进一步受挫。
困境三：不断提升的待遇和基金长期平衡之间的矛盾。提高待遇水平和控制医疗费用从来都是医保的两大主题，如何达到最佳平衡点，是理论和实务都聚焦的问题。大病保险作为二次报销的支付水平不断提升，今年3月政府工作报告提出，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%。与养老保险一样，提升待遇具有刚性，只能不断提升却无法下降，但面对快速增长的医疗费用，如何筹资成为一个严峻的挑战。换句话说，如果没有重大的结构调整，不断提升待遇必然带来大病保险基金甚至医保基金的失衡甚至不可持续。而且，医疗费用面临两个巨大的风险，一是在日益严峻的人口老龄化趋势下，假定其他条件不变，医疗费用将大幅攀升；二是不断提升的医保待遇水平，可能引发事前道德风险，居民降低健康的投资（比如体检、健身），进一步增加医疗花费。
如何摆脱三大困境，继续推进大病保险制度呢？笔者有三点思考，第一，市场化经营，让保险公司负责大病保险的定价、核保和理赔，政府只负责法律层面的监管，但可以给予一定的保费补贴；第二，加速推进基本医保整合，不断提升基金的统筹层次，建立国家层面的参保人员信息平台，将分散在不同部门的数据库，如扶贫办的扶贫数据、之前保存于民政部门的医疗救助数据以及之前人社部门保管的基本医疗保险数据等，合并整理，且一定程度上面向经办大病保险的商业保险机构开放，助力大病保险精准经营；第三，建立预防为主的大健康格局，增加体育设施，普及健康知识，发展健康产业，从源头降低高额医疗费用风险。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第670期，2019年10月25日
