6月30日，国家医保局发布了《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》（简称《统计公报》），概述了2018年我国基本医疗保障特别是基本医疗保险的发展情况。我们从中可以看到医疗保障工作取得的各项积极进展，同时也需要特别关注医保基金的发展变化，需要居安思危。
2018年参加全国基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险）134459万人（含职工医保31681万人、居民医保89736万人、新农合13042万人），参保率稳定在95%以上。2018年，全国基本医保基金总收入21384亿元，总支出17822亿元，基金总收入大于总支出，基金累计结存23440亿元。这些都是医保制度和医保基金的可喜成绩，来之不易；同时，可喜之中也有隐忧，比如，虽然医保基金收入大于支出，但是基金支出增长率大于收入增长率。
具体而言，从总体医保基金看，2018年全国基本医保基金总收入比上年增长19.3%，基金总支出比上年增长23.6%，基金总支出增长率大于总收入增长率。从职工医保基金看，2018年职工医保基金收入比上年增长10.3%，基金支出比上年增长13.1%，基金支出增长率大于收入增长率。从城乡居民医保基金看，2018年居民医保基金收入比上年增长23.3%，基金支出比上年增长26.7%，基金支出增长率也大于收入增长率。
从基金收入端看，随着经济进入新常态以及减税降费政策落地，基金收入预计不会有太快的增长。因此，接下来就需要观察基金支出端，看看基金支出端过去几年的发展变化，并分析这些变化是“周期性”的还是“趋势性”的，由此判断基金支出的未来形势。从国家医保局的《统计公报》看，至少可以有以下三点基本观察。
其一，虽然在职参保人数持续增加，但是参保人员老龄化趋势不容乐观。从职工医保看，2012至2018年，在职参保人数从19861万人增加至23308万人，同时期退休参保人数从6624万人增加至8373万人，使得在职退休比从3.00降至2.78，即2012年3个在职参保人员对应1个退休参保人员，2018年2.78个在职参保人员对应1个退休参保人员，老龄化趋势明显。
其二，人口老龄化加上医疗需求释放，使得享受医保待遇人次显著增加。从职工医保看，2012至2018年，享受待遇（含普通门急诊、门诊慢特病、住院）人次从12.3亿增加至19.8亿，年均增加8.3%；人均就诊人次从4.6次增加至6.2次，年均增加5.1%；住院率从13.5%上升至18.3%，年均增加0.8个百分点。进一步看住院率的数据，2018年在职职工住院率为9.7%，退休人员住院率为42.1%，退休人员住院率是在职职工的4.3倍。从居民医保看，2012至2018年，享受待遇人次从2.3亿人次增加至16.2亿人次；住院率从6.6%上升至15.2%，年均增加1.4个百分点。
其三，医疗技术发展和就医选择等因素，使得人均医疗费用持续上升。从职工医保看，2018年人均医疗费用3313元，比上年增长5.0%；2012至2018年，次均住院费用从9313元增加至11181元，年均增长3.1%。从居民医保看，2018年人均医疗费用1183元，比上年增长17.2%；2012至2018年，次均住院费用从5698元增加至6577元，年均增长2.4%。在人均医疗费用上升的背后，除了医疗技术发展的因素之外，也有就医选择趋向高等级医院以及异地就医的影响。
比如，虽然不同等级医院医保支付比例有政策性引导差异，但是参保人员的就医选择仍旧趋向三级医院。从职工医保看，2018年，三级、二级、一级及以下医疗机构的政策范围内住院费用医保支付比例分别为80.5%、83.5%和85.9%，实际住院费用医保支付比例分别为69.5%、76.0%和80.0%，虽然医保支付比例有差异，但是参保人员的就医选择仍旧趋向三级医院，2012至2018年全国住院人次在不同等级医院分布比例，三级医院从47.6%增加至54.7%，二级医院从37.2%下降至32.5%，一级及以下医疗机构从15.2%下降至12.8%。而我们知道，医院等级越高，人均医疗费用通常也越高。以次均住院费用为例，2018年，职工医保在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为14147元、8382元、5635元；居民医保在三级、二级、一级及以下医疗机构的次均住院费用分别为11369元、5877元、3145元。
再如，异地就医次均住院费用显著高于平均水平。从职工医保看，2018年，职工医保参保人员异地就医住院费用971亿元，占职工医保参保人员住院费用的15.4%，次均住院费用17670元，是职工医保次均住院费用的1.58倍。从居民医保看，2018年，居民医保参保人员住院费用1906亿元，占居民医保参保人员住院费用的21.2%，次均住院费用14016元，是居民医保次均住院费用的2.1倍。2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍。
综合以上观察，我们可以看到，影响医保基金支出增加的“直接因素”主要包括两个方面：一是享受医保待遇的人次增加，二是次均医疗费用增加，包括次均门诊费用、次均住院费用等。更进一步看，影响享受医保待遇人次和次均医疗费用的“深层因素”包括人口老龄化、医疗需求释放、医疗技术发展、就医选择趋向高等级医院、异地就医增加等。
我们可以判断，随着经济社会发展、生活水平提高、人口预期寿命延长，以上这些影响医保基金支出增加的“深层因素”，基本上都不是“周期性”的，而是“趋势性”的。如果这些因素确实是“趋势性”的，那么就意味着医保基金支出继续显著增长且支出增长率大于收入增长率的现象将长期存在，这就对医保基金的可持续性问题提出了严肃预警。在这样的背景下，我们应当居安思危、前瞻研究、科学预判，才有可能找到有效应对挑战的政策思路，保持我国医保基金和医保制度的长期稳定发展。
转载自《中国保险报》“北大保险评论”第656期，2019年7月9日
