国务院办公厅日前印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），提出要建立健全门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。具体而言，《意见》涉及医保个人账户的改革主要包括这样几个方面：一是“调额”，即改革个人账户缴费计入办法，将在职职工个人缴费部分计入本人个人账户（本人缴费基数的2%），退休人员的个人账户由统筹基金按当年基本养老金平均水平的2%定额划入，企业缴费部分不再计入个人账户；二是“扩面”，即将账户的许可使用人，或者说受益人，从职工个人进一步扩展为其配偶、父母和子女，相当于从保障“个人”转变为保障“家庭”；三是“扩围”，即将个人账户的使用范围，进一步扩展到可以用于支付合规医疗医药费用等，而且可以用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
根据医疗保障事业发展统计快报数据，2020年末，我国参加职工基本医疗保险的人数为34423万人，职工基本医疗保险基金中个人账户累计结存9926.95亿元。可以说，《意见》提出的是一项涉及数亿人、近万亿资金的改革，影响不可谓不广。而自职工医保个人账户设立以来，对其使用规范便一直存在广泛的讨论，各地也有不同的尝试和做法，“家庭共济”等做法就已有地方实践先例。此次《意见》的出台，为下一阶段个人账户的完善与优化明确了方向。
从本质上讲，医保个人账户是一种强制性的“定向”储蓄，其重要性至少包括两个方面：其一，通过“强制”来对抗人的“天性”。人人都面临健康风险，但往往会因为对风险的认知理解不足，或者自律性不足、更偏向于当下的消费等原因，导致风险储备不足。强制的意义首先在于形成医疗储备金，唤醒个人为健康风险进行资金安排的意识。从这个意义上讲，个人账户存在有其必要性。其二，通过“定向”来避免资金的不当占用。一般而言，个人的健康风险会随年龄的增长而增加；统计数据表明，除婴幼儿时期外，个人的医疗费用指数会随年龄增长而攀升。个人为医疗进行定向储蓄，就具有了在年轻时预备年长时、健康时预备疾病时的意义，可以实现风险在人一生中的“纵向”分散。如果医疗储蓄被其他用途挤占，也就失去了医保个人账户的“初心”。
当然，也正是因为这种制度安排的初心，医保个人账户天然缺乏人群间的“横向”互助互济属性。在实践中，这直接导致个人账户使用效能有限——近年来，个人账户余额快速增长，仅2020年一年间便增长约1650亿元，但其资金回报有限，赶不上医疗卫生总费用近十年间年均14%的增幅，换句话说，在目前的条件下，个人账户代表的“纵向”平衡机制的实际效率，并没有跑赢社会统筹代表的“横向”分散机制。此外，个人账户基金的“定向”性贯彻并不彻底，一些地区个人账户的使用失范，未必严格用于医疗保健用途，在个别地区个人账户还可以取现消费，存在较为严重的漏损现象。 所以，医保个人账户的长期健康发展，势必需要解决几个重要问题：一是，医保缴费如何在社会统筹和个人账户之间配置，以求取纵向积累与横向互助之间的平衡？二是，如何提高个人账户资金的制度回报率，以提升资金使用绩效？三是，如何切实保障个人账户资金的“定向”属性，让积累资金切实用于健康风险保障？
《意见》提出的改革措施，对上述问题做出了全面回应：对问题一，通过“调额”，将原本划入个人账户的单位缴费部分划入社会统筹资金池，从而更大程度发挥社会共济的功能，这在当下的条件下显然是更有利于放大资金使用效能的；同时将个人缴费部分全部划入个人账户，仍然让个人账户发挥其基本功能，形成一定的定向资金积累。对问题二，主要是通过“扩面”和“扩围”，将“个人账户”升级为“家庭账户”，增强个人账户使用的灵活性，提供家庭成员之间的互助共济能力，相当于放大了个人账户的制度回报。对问题三，《意见》明确了个人账户的使用范围和使用“禁区”，同时指出要完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核，以防止账户资金漏损。
可以说，《意见》提出的改革措施，有利于提高个人账户资金的使用效率，有利于实现制度更加公平可持续。面向未来，对于如何进一步优化医保个人账户，也许还可以进行更为深入的探索。例如，是否可以考虑进一步拓宽医保个人账户的许可使用范围，允许职工及其配偶、父母、子女使用账户余额购买符合特定要求的商业健康保险？我国基本医疗保险已经实现全覆盖，但在目前的发展阶段，其保障程度还相对有限，要获得更为全面的保障，势必需要商业保险作为补充；对于个人而言，医保个人账户能够积累的资金相对有限，抗风险能力低，但如果能够用其购买补充商业保险，就可以显著放大保障水平。当然，因为医保个人账户缴费是可以在税前扣除的，所以可用其购买的商业健康保险也应该符合相应的规范和条件，可以结合税优健康险的国际国内实践经验进行论证。
更进一步地，或许可以探索扩大医保个人账户的资金来源，以账户为基础考虑个人所得税优待。个人按规定的缴费比例或办法实际缴付的基本医疗保险费，可以在个人应纳税所得额中扣除；而2019年起施行的《个人所得税法实施条例》明确，个人购买符合国家规定的商业健康保险等的支出，属于“依法确定的其他扣除”。两类扣除虽然性质不同，但都具有同样的节税机理与效果。如果可以允许个人建立税优健康“账户”（可以确定享受税收优惠的缴费上限），并允许其将两个账户资金合并以购买合规商业健康保险产品、支付合规健康费用，不仅可以扩大税收优待政策的惠及面，激励消费者进行更多的“定向”积累，增强个人账户的抗风险能力，而且可以将资金、税收、产品等信息在账户层面汇总，避免资金和产品的碎片化，便利消费者更好地进行健康保障安排。可以说，面对老龄化深化和疾病谱高级化的趋势，我们的改革探索和思考不能停歇。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第728期，2021年4月30日
