《“健康中国2030”规划纲要》提出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”；今年4月，国务院印发《“十四五”国民健康规划》，指出要“增加商业健康保险供给”；党的二十大报告中亦明确指出要健全社会保障体系，积极发展商业医疗保险，这一切都明确了商业健康保险在我国医疗保障体系中的重要作用。
从我国医疗保障体系布局来看，社会基本医疗保险秉承“广覆盖、适度保障”的原则，为居民提供基础医疗保障。然而，在医疗技术进步、就医费用上涨以及消费者需求多元化的背景下，基本医疗保险制度暴露出保障程度不足与消费者选择缺失的问题。商业健康保险允许消费者根据自身需求与经济状况选择补充保障，与基本医疗保险形成互补。
近年来，在客观需求的催发与国家政策的支持下，商业健康保险发展迅猛。根据银保监会数据，商业健康保险原保费收入由2017年的4389亿元增长到2021年的8447亿元，平均年化增长率近20%，成为我国人身险市场增长的亮点。然而，不容忽视的是，商业健康保险近年来赔付支出也在迅速上涨，其增速显著超越了同期保费收入增速，反映出迅猛发展背后的隐忧。具体来看，商业健康险赔付支出由2017年的1295亿元增长至2021年的4029亿元，年化增长率约为33%。
健康险市场也有“死亡螺旋”
笔者认为商业健康险市场的信息不对称问题日渐严峻是近年来赔付增速大幅增加，并超过保费收入增速的重要成因。信息不对称通常指市场交易中的一方比另一方握有更为充分的信息，因此处于有利地位。应用在保险市场中，相较于保险公司，投保人往往更加了解所投保标的实际损失概率，以及损失的实际影响大小。当投保人利用上述信息优势谋取利益，便引发了经典的逆向选择与道德风险问题。
具体来说，逆向选择是指投保人相较于保险公司更了解自身健康状况与疾病风险，因而身体状况较差的投保人可以利用自身信息优势，以低于精算公平保费的价格获得保险。例如，由于我国互联网商业重疾险产品在核保时普遍仅要求用户填写性别、年龄等信息以及简易健康告知问卷，投保人存在隐瞒身体状况和疾病历史的可能性。在缴纳相同保费的情况下，较之身体状况较好的低风险个体，身体状况较差的高风险个体往往更有动机购买补充商业保险保障。大量高风险个体的涌入导致低风险个体占比降低，从而推高风险池的风险水平与平均赔付率。而平均赔付率的上升又将进一步促使保险公司提高产品费率，降低低风险个体的参保体验，促其退出，在极端情况下则可能形成类似于柠檬市场的“死亡螺旋”。
道德风险则是指参保者在获得额外的商业保险保障之后，部分就医费用可以获得商业保险补偿、边际就医成本下降，从而激励被保人消费更多、更好的医疗保健服务，最终表现为理赔金额的提升。不过，由于我国商业健康保险产品通常仅覆盖经过基本医疗保险赔付过后的自付医疗费用，且设有一定起付线，赔付的触发往往需要被保人发生自身难以控制的大额医疗支出。因而，学界通常认为，对于主打重大疾病保障的保险产品，道德风险问题可能不如逆向选择问题严重。
破解信息不对称问题
无疑，无论是逆向选择还是道德风险，信息不对称问题对我国商业健康保险的有序健康发展造成了巨大挑战。笔者认为可以从以下几种思路着手，优化产品设计，缓解信息不对称问题。
一是鼓励投保人进行风险自揭露，在产品中设置“带病投保”选项。从目前的实践来看，不少保险公司已经推出了针对患有特定疾病群体的“带病投保”选项，鼓励投保者主动告知疾病史和就医史。对于该类投保人来说，通过传统渠道投保可能因为违反健康告知而无法获得保险赔付，通过“带病投保”选项参保的代价则是潜在的保费上升或是部分医疗项目赔付的免责。“带病投保”对于该群体中的风险规避者具有一定吸引力。“带病投保”选项的设立不仅可以分离部分原有参保者中的带病群体，在一定程度上实现差异化风险定价，还可以将补充医疗保障惠及更多未曾投保但符合“带病投保”要求的潜在投保人，拓展商业保险保障范围。
二是设计优惠条款，吸引低风险群体参保，鼓励团体投保。对于从未发生理赔、具有良好生活习惯（如没有吸烟史），或是团体投保的消费者，可以给予其部分保费优惠，或是增加额外保障，吸引该类用户投保、续保。上述类型的投保人往往可以起到优化风险池的作用。已有研究表明，以重疾险为代表的我国商业健康保险市场中，由于个人通常只能预判短期重疾风险，因而高风险个体与低风险个体在理赔方面的差异往往在投保最初数年内显现。因而，从未发生过历史理赔的个体可以在一定程度上被视为低风险个体。由于抽烟等不健康行为与肺癌等疾病风险具有较高关联性，给予无吸烟史的投保人保费优惠也可以在一定程度上实现事前风险分类与定价。此外，有关团体保险的研究表明，团体投保的投保人亦可被视为相对低风险的投保群体。
三是秉承长期主义，积极推广长期健康险，限制盲目竞争行为。我国商业医疗保险市场中绝大部分有效保单是短期险，缺乏长期稳定的保障能力，部分公司盲目抢占市场份额，在定价方面过于激进。笔者认为，应当规范商业健康险产品设计与营销环节，合理规划产品定价，重视产品设计、服务竞争而非价格竞争，提升产品长期竞争力与保障能力，吸引低风险用户投保、续保，以稳定长期风险池。
四是发挥商业健康险的健康管理作用，在疾病预防、疾病康复方面发力。在疾病预防方面，商业健康险公司可通过奖励健康生活习惯（如给予每日行走达到一定步数的客户以保费优惠）、提供免费就医咨询、补贴健康检查等方式降低疾病发生风险与严重程度。在疾病康复方面，可通过寻求与特定医疗机构合作，建立基于疾病分级诊疗的赔付政策，鼓励用户在较低等级的医疗机构治疗小病，优化医疗资源配置与诊疗费用。
此外，还应积极进行费用管控系统建设，破除“数据孤岛”现象，打通商业医疗保险机构与社保机构、医疗机构之间的数据桥梁，加强对于不合理医疗费用的审核，从根源上减轻信息不对称对行业的负面影响。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第794期，2022年12月30日
