养老金不足问题经常被公众讨论，但养老金不足的分析经常被不同人群在不同层面、采用不同的视角加以讨论，如果仔细梳理一下，我们可以将养老金不足问题归属于三个方面性质的问题：
第一是自然问题。养老金不足的实体经济原因是人口老龄化、生育管制带来的劳动人口供给不足问题，并衍生对出延迟退休年龄等相关问题的讨论。这方面的问题虽然主要由社会学者研究，但它更像是一个自然问题。因为人类社会要延续，总得有充裕的劳动人口，才能够养老育小。在这一点人类社会与其他社会性动物，例如蜜蜂社会与蚂蚁社会并无本质不同（这两种动物社会与人类社会不同点在于只育小、不养老，但劳动创造财富的道理相通）。劳动人口占比高，养老负担低，表现为养老金充裕；劳动人口占比低，社会养老负担高，表现为养老金不足，这跟一国采取何种养老体制无关。有趣的是人类设计出的复杂养老金融技术掩盖了养老行为的本质。对于养老问题,一些学者甚至只从财务金融层面分析问题，诸如提高养老金缴费率、提高投资效果等等，这些探讨并非毫无意义，但没有触及问题的实质。对于这类问题，只能做到有的放矢采取相应措施诸如提高生育率、延迟退休年龄、吸收外来劳工或移民等措施加以解决。
第二是社会政治问题。一个没有老龄化问题的社会也可能养老金不足，如养老金替代率过低（社会整体养老金替代率、行业养老金替代率、企业养老金替代率过低等）。养老金替代率固然是养老经济领域中一个极为重要的指标，但是该指标已经超出经济问题的范畴，在很大程度上是一个社会政治问题，需要在政治讨论与博弈的框架下处理。养老金替代率高低反映老年人口与年轻人口对社会财富的分配比例，与人口结构没有必然关系。在包括中国在内一些国家，不同行业、不同职业的养老金替代率的高低还反映了不同社会阶层政治话语权的强弱与财富分配能力的高低，并引发对社会公平性问题的讨论，更加凸显了养老金替代率问题的社会政治属性。
第三是观念与伦理问题。老人与年轻人不同的之处在于由于老年疾病与离世的必然性而导致的较高健康医疗与护理费用支出。社会医疗保险的覆盖范围与报销比例是有限的，同时没有任何法律限制老人的养老金不能用于医疗与护理费用开支。延续生命是人类一种本能行为，为了保持健康与延长生命，老人可能花掉养老金中最后一个铜板。也就是说，养老金相对于健康医疗费用支出永远是不足的。 这可能涉及到观念与伦理问题，以下加以讨论。
一些发展中国家的医疗技术的进步与公共卫生水平的提升，对于诸如痢疾、麻疹、肺结核、艾滋病、疟疾、婴幼儿夭折率等的有效控制能够显著改善全民人口的期望寿命，在这个过程中，经济成本并不显著。与发展中国家不同，发达国家以及中国人均寿命稳步延长的原因是“老年人死亡率的降低”，也就是说人均寿命的提升主要依靠老年人口寿命的延长，这其中，医疗技术功不可没。例如癌症、心血管病、糖尿病主要与年龄相关，近几十年来，医疗技术的发展使得对这些疾病的治疗取得突出成果。例如心脏支架与搭桥技术、胰岛素注射、器官移植、靶向治疗等药物与医疗技术显著延长老年人口的寿命。可以预期，随着医疗技术的发展，还会有更多更好的技术用于延长老年人寿命。但这一切却是以极高的经济成本作为代价的，并带来严重的养老金不足问题。这里的成本主要包括三个方面：
一是老年人口寿命的延长带来的基本生活费用，诸如正常的衣食住行成本。这个问题倒是可以通过传统的年金保险加以解决。二是医疗成本。就发达国家以及中国而言，人均寿命的延长速度有减缓的迹象，并且每提高一年人均寿命的医疗费用支出呈指数化上升趋势，反映了人类在延长生命问题上面临的技术与经济难度。但商机同样诱人，全球著名制药公司诸如辉瑞、葛兰素史克、阿斯利康、赛诺菲－安万特、礼来、诺和诺德、住友、默沙东、拜耳、诺华等的产品研发重心也都在于老年群体。例如赛诺菲－安万特公司（Sanofi-Aventis）的七大领域产品中，就有四大领域主要针对老年疾病市场：心血管疾病，血栓形成，肿瘤，糖尿病。而新的药物与治疗手段面世之初费用高昂非一般家庭所能接受，一般不属于社保报销范围。三是护理成本。遗憾的是，现代医疗技术往往注重对老年人口的寿命延长效果（评价医疗效果最重要的指标就是n年存活率）而忽视生活品质，老人在经过某些医学技术治疗后，虽能一定程度延续生命，但往往失去独立自理生活能力需要护理服务，护理服务由于涉及复杂的人工作业而价格昂贵。老年人的高额医疗与护理这两项成本通过保险技术处理效果并不佳，风险分散效果差，开发出来的保险产品储蓄功能强于保障功能，往往保费过于昂贵而让投保人支付不起。
因此，如果将医疗费用因素考虑进去，养老金永远没有“充裕”的时候。反向思考，如果养老金真的很“充裕”，老年人将其用于健康医疗支出，需求拉动供给，进一步促使制药公司与医疗机构研究开发延长生命效果更好、却更加昂贵的药物与治疗手段，养老金不足的问题依然存在。虽然本问题涉及到很多医疗技术的内容，但本质上属于观念与伦理问题。事实上笔者对于这种情况宁愿称之为“现象”而不是“问题”，因为我们无法采取措施来加以解决，对待这种现象只能采取相应的观念与心态来适应，如果社会多数公众对某一观念与心态达成共识，也可以上升至法律层面成为法律。真要深入讨论，往往涉及但不限于以下内容：延续生命与经济成本是何种关系？在何种情况下我们应该延长生命？安乐死应该合法化吗？制药公司与医疗机构在延续生命方面的技术专利保护与药物定价是否应该进行严格管制？ 等等。这些问题都与养老金充足性问题密切相关。
以上三个问题，第一个问题讨论最为充分，第二个问题争议最大；第三个问题往往涉及一些敏感问题而不被公众讨论。作为学术研究，任何问题都是开放的、可以不设先置条件进行讨论的。我们应该重视养老与医学伦理问题的研究。美国国家卫生研究院临床医学伦理系主任、宾夕法尼亚大学医疗伦理及卫生政策系主任艾泽科尔?J?伊曼纽尔的一篇文章《为什么我只想活到75岁？》中的观点，虽然不少人表示值得思考，但慎于在微信朋友圈分享，或者在分享时往往对有关对象加以屏蔽，抑或担心父母老人不悦，抑或担心被认为是负能量。这说明关于养老医疗伦理观念问题在中国还不是一个能够充分与自由讨论的问题。
转载自《中国保险报》“北大保险评论”第487期，2015年6月9日
