2015-04-14
从《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布后，由政府主导、商业保险机构承办的大病保险制度在各地陆续启动试点。近三年来，国务院先后下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》和《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件，全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，在各方努力之下，已经取得了突出的成绩。据统计，截至2014年底，大病保险在全国27个省开展了392个统筹项目，覆盖城乡居民7亿人，参保群众保障水平普遍提高10-15个百分点。
虽然创新性的大病保险制度能在不增加群众保费支出的前提下降低医疗费用负担，但大病保险制度自实施以来，也暴露出诸多问题：一方面，筹资机制尚不完善，用基本医保基金结余为大病保险筹资，难以应对老龄化和医疗支出上涨的压力，保费拨付也欠缺科学测算，承保公司目前已出现大面积亏损，筹资水平低、可持续性差的问题无法回避；另一方面，制度的落实情况并不尽如人意，在试点推进的过程中，对于将大病保险交由市场机构承办等制度安排，一直有质疑的声音，在实践中，对合规医疗费用界定、统筹层次提升、筹资机制完善等重大操作问题上，还出现了诸多争议，也在客观上给大病保险的扩面造成了阻力。事实上，因为对商业保险公司服务的评价和监督体系尚不完备，我们并不能全面而准确地证明商业机构在运作效率和服务质量方面的优势，大病保险扩面缺乏坚实的事实基础，其遇到的难度可想而知。按照部署，2015年将是大病保险工作全面推开的一年，商业保险要顺利完成服务医改大局和经济社会全局历史任务，势必需要从根源上厘清保险业参与大病保险制度的必要性和重要性，明确保险业在大病保险制度中的角色和定位，探索出恰当的商业模式。
从大病保险顶层设计的理念和思路来看，之所以要在社会保险的框架中引入商业保险公司，是希望发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。之所以会有这样的判断，其理论前提是：一是由于缺乏竞争压力、没有降低成本的激励机制以及监督信息不完备，公共医疗保障体系的相关机构往往效率不高；二是公共医疗保障体系容易陷入“官设、官办、官管、官督”的高度集权的组织管理模式，体系运转不透明，社会关注度不足，对群众需求的响应度差，从而导致低效率。所以说，由保险公司承办大病保险，看中的就是“效率”二字。事实上，“湛江模式”之所以能够广受褒扬，就是因为引入市场机制后提高了医保运行效率，所以才能在政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱、医保基金总体收支平衡的基础上，让居民保障金额大幅提高、覆盖面更广，实现了参保群众、政府、医院和保险公司多方共赢的局面。
不过，虽有理论支持和试点经验佐证，但从近三年间的大病保险实践来看，我们所预期的制度实行结果并没有得到广泛的证据支持。究其原因，商业保险公司只是大病保险的承办方，补偿比例、合规费用范围等保险契约要件都是由统筹地区相关法规确定的，如此一来，大病保险的实际运行结果往往只是在基本医保待遇基础之上的“二次报销”，保险公司的角色主要是审查费用的合理性与合规性，如果说有效率提升的话，也主要是因为引入了市场机制之后，经办机构有了更强的控制道德风险的激励。另外，还需要注意的是，在很多统筹地区，基本医保和大病保险的经办机构是分离的，2014年大病保险覆盖7亿人，而各类医疗保障经办服务人数只有3.2亿，这意味着，如果两套结算体系没有有效衔接，本身就存在经办资源的浪费，对参保群众而言，反而要多花“鞋底费”，保险公司审查费用的空间实际也受到了相当的制约。在这种情况下，还要允许保险公司“保本微利”，自然会招致不同的声音。
所以，如果大病保险制度以提升效率为目的引入了市场机制，却不能“尽其才”，没有给商业机构发挥风险管理、产品设计、管理经验等优势留下足够的空间，结果就只是在已有制度体系的基础上再额外叠加了另一套体系，不仅难以彰显绩效，而且会反过来加剧医疗保障体系的碎片化程度。仔细梳理“湛江模式”的成功经验，商业机构提升医保运行效率，绝对不是简单的由商业保险公司承办大病保险。在湛江，医保制度城乡之间是一体化的，基本医保和补充医保的管理也是一体化的，两个机构一个窗口对外、两套制度一个平台运行、一个系统管理、一次结算完成，这样才能给参保群众更为方便、快捷、满意的保障服务，也才有可能更为有效地发挥商业机制的效率优势。
从这个意义上讲，大病保险的全面推进，还有赖于政策层面进一步的支持与推动。首先，要加快完善资金筹集机制，综合考虑医疗成本上升、以及医疗保障水平提升带来的潜在需求释放等效应，科学确定筹资水平，拓宽筹资渠道，提升大病保险制度的可持续性。其次，要加快完善对承办机构的评价和监督体系。在大病保险制度中，政府和市场成为战略合作伙伴，而选择和评价合作伙伴需要一套科学的标准，包括对于“微利”的把握。如果标准过于严苛，可能导致市场组织丧失灵活性和创新能力；如果标准过于宽松，因为市场机构掌握了更多关于保险运作的信息，也有可能导致监督失效。再次，要继续稳步推进有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，提升基本医保和大病保险的协同性，避免资源浪费。
最后、也可能是最重要的，是要积极研究探索，给市场发挥效率优势留出足够的空间。从现在的制度运行看，商业保险公司更像是“二次报销员”，一来干预医疗费用形成过程的能力有限，难以控制道德风险，二来设计保障内容、补偿条件等要件的空间有限，不能充分发挥专业优势，市场机制天然所具有的灵活性和创新力受到抑制，效率优势也就不能显现。美国将联邦老年医疗保险制度（Medicare）及补充医保（Medigap）交由市场经办，并允许参保人选择保险公司设计的保障计划，直接导致管理医疗在美国的快速发展，大大影响了美国医疗保障体系、乃至卫生体系的发展，也充分说明了市场的创新能力。未来是否可以允许保险公司设计多样的、可供参保群体选择的大病保障产品？是否可以让保险公司为社保参保人提供带有健康管理服务的社会保险产品？这些问题，都值得我们深入探究。
转载自《中国保险报》“北大保险评论”第482期，2015年4月14日
