2014-10-13
8月10日，湖南省湘潭县妇幼保健院发生了一起震惊全国的“产妇死亡”医患纠纷，在媒体的渲染下，这一纠纷急剧升温，并最终演化成一起严重的群体事件。由于信息不对称，刚开始一些媒体的夸张报道使得网民几乎一边倒的批判医院刻意淡化责任，同时指责相关政府部门处事不太恰当。但随着信息的进一步公开，事实逐渐清晰，很多人开始站在医生的角度来思考这一事件，并表达了自己对当前医疗环境的严重不满。该事件从发酵到升温的过程，反映了我国在转型期日趋复杂的医患关系，其背后的原因值得我们深入思考。
对于究竟是什么导致了医生和患者之间出现的这种越来越不可调和的矛盾这个问题，笔者认为除了一直以来广受诟病的诸如行政手段不规范、“以药养医”等政策驱动措施外，还有一个非常重要的影响因素，即商业责任保险尤其是医疗事故强制责任险未能发挥其在帮助解决医患纠纷上应有的作用。当下此类纠纷的解决方式主要有以下三种：医患双方自行协商、通过卫生主管行政机关调节和向人民法院提请诉讼。目前实际中广泛使用的是第一种方式，这是因为卫生行政机关与医疗机构这种管理与被管理者之间的关系，使其绕不掉“利益共同体”之嫌，导致调节结果无法完全令人信服，而向法院提请诉讼则费时费神费力，这对患者而言也很难接受。正如微软的IE浏览器市场占有率最高，其所受的批评也最多一样，第一种处理方式固然占据主流，然而由于医患双方缺乏最基本的信任，加之各自对医疗过程的看法迥异，往往使得矛盾进一步激化。
其实，上述问题理应是医疗事故强制责任险大有可为的地方。在医疗事故界定上，医患双方彼此都能接受的是由一个无任何关联关系的第三方机构来进行识别和判断。作为第三方代表的保险机构在事故鉴定上，可以通过聘请业务精通的医务技术人员来鉴定是否属于医疗事故，同时控制相关风险，有利于发挥其专业化和规模化的效应；在赔偿问题上，患者直接向保险机构进行索赔，这避免了与医生之间的直接对话，有助于医患关系的改善；同时医生还能将执业的责任风险大部分转嫁到保险公司上去，有益于医生更好的为患者服务，从而形成良好的三赢局面。但在现实生活中，这一险种所起到的作用并未出现理论上描述的那么完美，甚至还达不到能让人基本满意的状态。根据一项不完全的统计结果，目前购买了医疗事故强制责任险的医疗机构占比不超过4%。是由于宣传不够的原因吗？显然不是。事实上，我国很早就引入了医疗事故强制责任险。资料显示，改革开发初期便开始以云南省为试点单位，随后在上海、北京、广州等大城市展开此险种。2000年1月，我国出台了第一个医疗责任保险条款。2007年7月，保监会联合卫生部、国家中医药管理局共同发布了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》，这些相关政策为此类险种的发展奠定了制度上的保证。在今年的全国保险监管工作会议上，项主席还提出过“今年医院或医生必须要购买医疗事故强制责任险”等主张。那么究竟是什么原因导致市场对这么有意义的险种反应如此冷淡？笔者认为原因无非是以下两点：
一是我国的医疗保险事故责任险在设计上未能完全切合实际。首先，此类产品不同于其它保险产品那样具有充足的历史经验数据，导致保险公司在费率厘定时只能趋向于极度稳健，比如规定较高的免赔额和较低的理赔上限，或者将免赔范围设置得过大，甚至有时候制定的保费还会超过医院直接赔偿患者所花费的支出，这些都无法满足医疗机构的实际需求；其次，该类险种的结构目前还较为单一。由于医疗服务多种多样，所带来的事故风险水平也高低不同，理应要求多样化的险种结构设计与之相匹配；最后，在机制的运作上，由于保险公司普遍采用的是已发生已报案后才真正介入的处理方式，一旦医疗纠纷发生，患者首先还是找医院追责，这并未有效降低投保医院的负担。
二是我国地方政府目前的考核机制还有不太合理的地方。比如上级政府对下级政府的考核中就有关于群体事件发生程度的硬性规定，地方政府官员为了自己的政治前途，一旦某种情况有可能演变成群体事件，采用的更多的是妥协的处理方式。而医疗纠纷由于其特殊性，演化成群体事件的可能性非常高，这导致政府在处理类似状况时如临大敌，往往会满足患者方所提的各种要求，甚至还要求医院即使在不存在过错的情况下，也要适度赔偿患者。这导致那些购买了医疗事故强制责任险的医疗机构仍然得面临着处理医患纠纷和赔偿的压力，进而使得这类险种发挥其解决医患纠纷的功能有限。
另外，从保险公司自身的角度来看，不愿意过度涉足医疗保险责任险的重要原因之一在于医生的治疗行为难以用较低成本进行合理评估，再考虑到每一家医疗机构都具有的特殊性，这进一步增大了保险公司在短期内应该获得规模效益的难度。为保证盈利，保险公司要么提高价格(如医患事故发生后医疗机构所纳保费大大提高)，要么缩小可保范围(扩大免赔范围)，而这些显然都不利于该类险种的发展。
由此可见，要想在源头上真正解决上述问题，除了已提出的利用行政手段来扩大此险种的市场占有率外，监管机构还应通过设计足够多的政策优惠措施来激励保险公司投入资源来钻研并逐步精通这一类业务，比如可以给予它们更大的经营自由(不轻易否决保险公司的产品创新)，或给予保险公司在培养处理这一类业务的复合型人才上面更多的制度支持，也可以借鉴其他国家的做法对医疗机构所缴纳的保费给予适度的补贴等等。总之，虽然目前医疗事故强制责任险发展的整体宏观环境并不如意，但相关部门可作为的空间却很大。
转载自《中国保险报》“北大保险评论”第460期，2014年10月13日
