2013-04-09
三年前的此时，奥巴马医改法案得以通过。今天，当我们回头看，当初的挣扎、努力终是换来了今日的欣慰。虽不能说硕果累累，但政策的预期效果已初步显现。
总统奥巴马当初推行医疗改革的原因一方面是美国超过15%的人口没有医疗保险保障，为发达经济体中唯一未实现医疗保险全覆盖的国家;另一方面是医疗支出快速增长。相应地，医疗改革的目标也主要包括两个：一是给那些没有医疗保险的人提供医疗保险，扩大医疗保险的覆盖面;二是控制医疗费用。为了实现这两个目标，医改法案实施了诸多措施，将改革向前推进，至法案通过三周年之际，制度的效果已开始崭露头角。
奥巴马医改计划到2014年将保险覆盖人数增加到1400万，2022年增加到2700万。其中，1200万人将通过医疗补助计划（Medicaid）和儿童健康保险计划获得保障，剩下的1500万人则经由雇佣取得保险。在扩大保险覆盖面方面，奥巴马医改所实施的措施和目前取得的成效包括：（1）保护消费者权利。法案规定，保险公司不能因儿童的既往病史而拒保，1760万儿童因此受益。从2014年开始，所有美国人都不会再因既往病史受到保险公司歧视。（2）限制保险公司随意提高保费。保险公司的保费提高率为10%及以上时，需要公开证明其合理性。从2014年开始，保险公司对个人和小团体医疗保险的保费增加（不单是10%及以上）都需要进行报告，证明其合理性。此措施旨在限制保险公司随意提高保费，避免一些群体因为支付能力不足而丧失保险保障。2013年2月的相关分析报告显示，医改法案实施后，保费增长10%及以上的申请由75%降至14%。（3）减免小企业税收。由于雇员规模较小导致的风险汇聚池受限，美国的小公司支付的保费一般比大公司高18%，致使其负担不起雇员的保费支出，很多小公司的雇员也因此无法获得保险保障。对小公司减免税收可提高公司为雇员购买保险的能力，从而扩大经由雇佣关系所获得的保险覆盖率。（4）26岁及以下的成年人如果无法通过自己的雇主获得保险，可继续参加父母的保险计划。据统计，2010年9月至2011年11月间，300万成年人因此获得了保险保障。（5）为企业和个人提供一站式的保险产品交易平台。每个州可以建立自己的保险交易平台（Affordable Insurance Exchanges），也可以加入联邦政府建立的平台，消费者可从该“一站式”交易平台上购买满足需求的保险产品。目前，已经有33个州和哥伦比亚特区正在建立交易平台，并获得了将近6.7亿资金支持。该平台将为小企业和个人购买保险提供很大便利，也可促进保险人之间的竞争，增加消费者福利。（6）强制要求购买保险，未购买者将会受到惩罚。医改法案规定所有国民和合法移民都要购买报销率达到60%、支出上限为5950美元的保险。自2014年起，未购买者将被收取收入的1%或95美元的罚金，2016年罚金将增加至收入的2%或695美元，一直达到成本最低保险计划的保费水平为止。
增加保险覆盖人群会产生三方面效应：一是保护无保险人群利益，避免其因疾病陷入债务困境；二是增加保险公司的风险，保险人不得以既往病史为由拒保，从而对其精算水平提出了更高要求；三是减弱逆向选择。在强制参保要求下，不健康者和健康群体都必须参保，从而扩大风险汇聚池，减轻逆向选择。
在过去半个世纪，美国医疗支出迅速增长。2011年医疗支出绝对值为27000亿美元，是1980年（6983亿）的3.9倍。2011年医疗支出占GDP的比重为17.9%，几乎是1980年占比的两倍。奥巴马医改控制医疗支出的重要措施包括：（1）增加疾病预防和保健方面的支出。因为如果能通过预防性治疗将疾病加以控制，便可减少后期由于疾病发生和恶化导致的密集型治疗支出，从而在一定程度上减少效用较低的医疗服务利用，控制医疗支出增长。医改法案规定，保险人应当向被保险人提供诸如癌症、糖尿病和血压筛查服务，而且不通过共付和免赔额方式收取额外费用。目前，已经有5400万个人医疗保险（private insurance）购买者因此获得了更好的预防保健服务。（2）建立以医院价值为基础的购买计划（Hospital Value-Based Purchasing Program），对提供高质量服务的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。（3）改革医疗照顾制度的支付方式。在医疗照顾制度系统内，传统按服务付费的支付方式导致医疗服务被过度使用，此后所采用的预付制虽然在一定程度上增加了效用高的医疗服务的利用，减少了住院时间，但也导致医疗服务质量降低，对短期健康水平产生副作用。为了抑制这种无效率，医改法案采取了诸多创新措施，一方面培育提供者之间的服务协调性，另一方面采取财务激励机制来鼓励医院提供高质量、高效用的医疗服务。每种措施都建立在（与病人结合的）门诊质量基础上，以保证所节约的成本来自医疗服务效用提高，而非减少医疗服务数量或降低医疗服务质量。
医改法案实施以来，医疗支出增长得到明显控制。据统计，人均医疗支出增长率从2002开始呈下降趋势，过去三年（2009-2012）的下降趋势尤为明显，基本与人均GDP增长率持平。同样地，医疗照顾制度（Medicare）的人均医疗支出增长率自2001年开始下降，过去三年的下降趋势也更为明显。据美国国会预算办公室（Congressional Budget Office，CBO）和医疗照顾和医疗救助服务中心（the Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）精算部门估计，接下来十年，Medicare的人均支出增长率将与人均GDP增长率持平。
综上所述，奥巴马医改在扩大医疗保险覆盖面和控制医疗支出增长方面确实取得了一定成效，虽然长期效果尚难估量，但短期内增强了信心，不失为他国医改提供借鉴。此次的美国医改有一个亮点：重视疾病预防和保健支出，推进健康管理。该举措不仅有助于减少疾病产生和恶化后带来的医疗支出，还可以从根本上促进人口健康水平提高。我国目前也在推行医改，采取了多种措施扩大基本医疗保险覆盖面，改革支付方式，扩大基层医疗服务设施建设，鼓励发展全科医生等，旨在增加医疗服务的可及性和公平性，提高国民健康水平。虽然国度有别，情况各异，但本着医疗领域和医疗保险的共通性，可对美国医改的一些成功经验加以借鉴，结合具体国情，进一步将医改向前推进，提高国民福祉。
转载于《中国保险报》“北大保险评论”392期，2013.04.09
