自8月30日六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》起，原来处于试点阶段的大病保险正式在全国展开。最近，青海、福建、宁夏等省份的医改部门陆续公布了当地的大病保险实施方案，各大商业保险公司也已开始“摩拳擦掌”。
大病保险为什么要采用政府主导、商保公司经办的模式？又能否达到预期效果？带着相关问题，本报记者近日专程在京走访了8797威尼斯老品牌中国保险与社会保障研究中心主任助理锁凌燕博士。
记者：您曾表示，商业医疗保险具有鲜明的“中国特色”。《指导意见》体现了中国商业医疗保险的哪些特色？
锁凌燕：其实，不只是商业医疗保险市场，整个商业保险市场都有深刻的“中国特色”。
首先，中国商业保险市场是在传统体制的“退居”和扶持中成长起来的。商业保险市场在计划经济条件下并没有存在的必要，只是后来在转型过程中，政府开始让渡其原有的经济控制权，并随之转移相关的风险管理责任，这就要求必须有一套成熟的市场机制安排来承担风险控制、损失补偿的功能，所以催生了商业保险市场。可以说，市场不发展，政府不能摆脱风险管理的制度责任；而政府不退出，商保市场也就不能前进，政府行为的边界，决定了商业保险发展的最大可能。《指导意见》给商业保险公司腾出了发展空间，也为更有效地培育和发展市场奠定了基础。
其次，中国的保险市场尚不成熟。也正因为它不成熟，所以有巨大的成长潜力。我们在调研中了解到，绝大多数商保公司经办基本医保、新农合等业务，并没有获得多少盈利，甚至还处于亏损状态，但却积累了宝贵的经验和数据。只要能给商保公司足够的空间，它就能发展壮大。《指导意见》给了保险公司一个成长机会。
第三，商业保险在不同的地区发展不平衡，全国层面的大病保险实行也就不能“齐步走”，而应区别对待。《指导意见》遵循了“中央选择指导性规则、各地区和社会成员选择操作性规则”，这也是一个非常鲜明的特征。当然，这一特征也决定了大病医保领域的公私合作“全面启动”不能迅速“全面实现”。
记者：大病保险由政府主导，商业保险机构承办，属于PPP模式（Public-Private Partnership，即公私合作）的一种。就大病保险而言，这种模式有何优势？
锁凌燕：养老保险、医疗保险等涉及到国计民生的保障制度，都避不开一个关键问题，就是怎么处理政府和市场的关系。近年来，大家已经不再讨论保障体系应该是由政府来办还是让市场来办，讨论的焦点已经变成公私合作应该如何推进，国际社会也已经取得共识——PPP模式是这类改革的出路。社会保险最核心的特征，就是由政府立法来强制参保。从运行机制而言，社会保险在很多方面可以借鉴商业保险的做法，甚至可以直接借助商业保险的力量；即便是带有浓厚政府色彩的社会保险制度，也不排斥市场的力量和经验。
记者：也就是说，社保并不是必然要由政府来办？
锁凌燕：准确地说，是并不必然完全由政府来办。社保资金归谁管？怎么管？社保的管理性服务由谁提供？这些问题从来没有唯一答案。比如，美国的联邦老年医疗保险，本质是社会保险，但却是由商业公司经办的；德国虽然也有社会医疗保险体系，但并没有设统一的中央基金，而是由以地区或行业的疾病保险基金共同提供的，各基金高度自治，政府只负责法律的制定和监管。社保最重要的特点是通过立法强制参保，避免出现逆向选择问题，进而避免市场失灵；而市场的优势则在于效率更高。
医疗保障如果全靠市场的话，因为逆向选择问题难以规避，高风险和低收入人群很难得到保障，而政府的强力干预可以迅速解决覆盖面过窄的问题，或者说解决保障“有无”的问题。但是，社保不是光由政府来管就可以了。建立了风险池以及相应的资金池后，必然要让资金用得有效率，让整个体系可持续。在这方面，市场的优势更明显一些。比如说，相对于政府机构，商业保险公司更有激励通过预警、巡查、诊疗干预、费用审核等专业技术手段，规范医疗机构的过度医疗行为，合理利用医疗资源。
从江苏太仓、广东湛江等地的经验来看，商业保险参与社保经办，还可以带来其他好处。一方面，保险公司具备相应的人力、设备、信息系统等条件，可以帮助政府处理一些事务，减轻政府增设经办机构、增加人员编制和行政经费投入的压力；另一方面，保险公司可以充分发挥其在风险管理、精算技术等方面的优势，协助政府做好项目方案设计，提高资金使用效率。很多试点地区的经验显示，商业保险公司的进入，使得当地基本医保在财政与居民“不多花一分钱”的前提下，赔付标准显著提高。
记者：大病保险由商保公司来做成本更低，效果更好，也更经济？
锁凌燕：大病保险资金由政府来统筹，由商保公司来经办，优点很多。第一，保费是由基本医保基金的结余而来，不存在商保公司挨家挨户卖保单的现象，减少了运营成本；第二，通过政府的推动，覆盖面迅速扩大，同时也避免了逆向选择；第三，经营运作交给商业保险公司，以合同的模式让其共担风险，可以充分调动险企积极性，发挥公司在成本效益、技术服务和统一平台等方面的优势，有效使用医保资金，同时又避免政府扩编等压力。这样，政府和险企优势互补，最大限度地兼顾了公平与效率。
记者：《指导意见》强调，实施大病保险要遵循“收支平衡，保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。”但就目前大病医保的试点情况来看，各险企盈利情况并不乐观，但险企参与大病保险的热情却很高。您认为险企积极参与大病保险的动机有哪些？
锁凌燕：险企积极参与大病保险，自然是为公司发展服务的。首先，可以提升商业保险机构的社会认可度和美誉度。对于保险业来讲，形象就是生命，积极参与大病保险、履行社会责任，对于塑造其行业的正面形象是非常有益的。
其次，可以积累大量基础数据资料，培养健康保险和健康管理的专业队伍，为今后的长期科学经营奠定基础。中国保险业发展一个很大的掣肘就是数据和经验的缺乏。举个简单的例子，我们推出很多保险产品的时候，因为缺乏数据和经验，往往会参照国际标准制定条款费率并投放市场，发现有“水土不服”再去修改。这不但不利于产品的推广，也不利于行业形象建设。通过参与大病保险去积累一些数据和经验，对于险企而言可能比眼下的盈利更为重要。
记者：您觉得大病保险交给商保公司来做，能达到预期效果吗？
锁凌燕：我持谨慎乐观态度。正如前面提到的，各地保险市场发展很不均衡，在部分欠发达地区，保险公司在可以预见的一段时期内可能很难担当得起制度赋予他们的责任。用成长中的保险业来解决中国医疗保险体制中的问题，本身就需要充足的耐心，做好打“持久战”的准备。
记者：您能从学者的角度为大病保险提一些建议吗？
锁凌燕：商保公司必须得冷静客观地认识这次机会的意义，必须把这个机会看作是一个成长的重大契机并好好抓住。首先，各方必须有充足的耐心，不断探索和寻找商业机构经济效益与公共部门社会效益的平衡点，探索适合不同地区的“最佳实践”，以保证公私合作关系的生命力。
其次，保险公司要充分利用好这个契机，与政府紧密合作，把群众的每一分钱花到刀刃上，并锻炼好这个能力。如果他们在大病医保的经营过程中没有充分发挥自己的比较优势，甚至出现一些不诚信的现象，反而会对行业形象造成难以逆转的负面影响。
第三，在“顶层设计”和“顶层协调”的层面，还需继续致力于建设良好的发展环境，建好新医改的“四梁八柱”，为商业保险和社会保险机制充分发挥效能创造制度条件。比如，要坚持公开透明的运行前提，建立完善政府部门、保险公司、保险监管部门、医院、参保群众等多元主体共同参与的监督体系，避免过度竞争或者不规范竞争，维护市场秩序。再如，要加快推进付费机制的改革，为成本控制提供更有力的抓手。
此外，医疗保险产品本身比较复杂，当前中国居民对商业保险的认知度和信任度也比较低，为了让大家理解大病保险、接受大病保险、用好大病保险，还需要加强消费者教育，普及相关知识，并全力做好消费者保护工作。
作者： 李晓刚 曲一歌 来源：中国经济导报 字数：3311
本报记者 李晓刚 实习生 曲一歌
《中国经济中国经济导报》 2012年12月25日
