【编者按】2012年10月9日，《上海证券报》刊发整版采访文章——“公私合作顺应改革趋势，大病保险筑10亿人防护屏”，8797威尼斯老品牌风险管理与保险学系主任郑伟教授作为三位嘉宾之一回答了记者卢晓平的提问。以下为采访文章节选。
时下，大病医保正成为人们街头巷尾热议的话题。因为，今后中国城乡居民因为一场大病致穷返贫的现象将有望改观。针对大病，中国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确在医保体系中，基本医保是主体层面，商业健康保险是一个补充。大病保险是基本医保的延伸，大病保险制度建立后，中国整个全民医保网络体系便健全了。
正在和竞选对手较劲的美国总统奥巴马，也拿医改说事。虽然世界各国的医改方案千差万别，但在医疗保障改革领域有一条可借鉴的共同经验，即“公私合作”。这是解决医改保障难题的一剂良方。许多国家在这方面进行了有益的探索，并取得了一定的成功经验，人们普遍认为公私合作有利于提高政府的管理效率和服务水平。
中国也不例外，顺应这一改革趋势成为必然。但实现路径如何设计的更加科学合理，符合本国实际情况？如何更加客观看待矛盾焦点问题？对此，本报邀请了相关专家学者业界人士，共同探寻这一新生事物。
理顺关系，政府、医疗机构和保险公司环环相扣
上海证券报：大病保险涉及面很广，政府作为出资采购方，保险公司具体承办业务，出售管理技术和服务，而医院以及附带的医药企业又是大病保险链条中的重要一环。您认为该如何看待和处理彼此间的关系，相互间会出现哪些矛盾和问题？如何强化专业化的医疗风险控制机制，推动医疗资源配置的优化？
郑伟：大病保险采取政府向商业保险机构购买的方式来承办，是医改领域一大重要突破。有人质疑说，商业保险存在利润动机，是否应当允许其参与基本医保？
我认为，商业健康保险的利润动机不应成为遭到排斥的理由，原因如下：追求利润无可非议。同时，完全依靠政府举办未必成功。其三，政府举办同样需要成本，而且弹性较小。
历史上，商业保险曾因利润动机长期被排斥在社会保障体系之外，比如20世纪90年代初，政府举办农村社会养老保险制度(即“老农保”)时，曾有一个流行观点——“举办农村社会养老保险，是排除商业保险利润动机、由政府主持为农民谋利益的行动”，遗憾的是，“好的初衷”并不必然等于“好的结果”，后来实践证明，由于缺乏扎实的前期论证，缺乏专业的制度设计，缺乏完善的配套监管，“老农保”制度留下了遗憾。可见，依靠政府举办，欲达成功，也是需要条件的。
因此，对于私人部门参与医疗保障体系，人们主要担心其可能有损公平性。而国际经验表明，只要制度设计得当，产品设计得当，监管安排得当，公私合作的医疗保险能够提供有效率且不损公平性的风险转移方案。
上海证券报：从未来发展看，保险机构的服务管理功能，是否会延展到医院甚至是医疗药品的购买等延伸环节？在目前环境下又该如何落实？
郑伟：商业健康保险参与国家医疗保障体系建设，其核心价值在于成为“价值创造者”，而不是“分一杯羹者”，不是为了与参保人、政府和医疗机构争夺利益，而是要实现多方共赢。从近几年保险业参与医疗保障体系建设的实践看，如果制度设计得当，可以实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。
利益斟酌“保本微利”勿走交强险覆辙
上海证券报：《指导意见》要求“要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利，建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法”。如何把控“保本微利”原则？前车之鉴有交强险，其争议很大。大病保险该如何防范？
郑伟：“保本微利”的原则确实很难把控，其中原因之一在于，保险业务的综合成本率包括赔付率和费用率两个部分，如果仅仅考虑综合成本率，那么有可能出现一种情况，即赔付率不高(即用于大病医疗费用补偿的金额不高)，但因为费用率较高(即保险公司经营管理费用较高)，从而使综合成本率变得较高，甚至出现亏损。因此，“保本微利”实施的难点和要点之一在于，如何分别确定赔付率和费用率的合理水平和范围。
在这方面，大病保险与交强险有很多类似之处，如果制度准备不充分、执行不力，那么社会公众对于交强险的质疑和争议，也很有可能再发生在大病保险领域。如何避免重蹈交强险的覆辙，如何抓住第二次“全面深度参与社会管理”的机会，重建保险业的社会公信力？这是摆在保险业面前的一个重大课题。
抢滩博弈无序竞争陡升疑云
上海证券报：大病保险一旦推出，是否会出现竞争无序的现象？如何发挥专业健康险机构优势，规避无序竞争带来的风险？
郑伟：如果管理得当，应该可以避免竞争无序的现象，因为《指导意见》对于规范大病保险招标投标与合同管理、严格商业保险机构基本准入条件等均有严格的规定。这其中，有两点非常重要。
第一，要建立健全招标机制，规范招标程序。如何建立一个公平的招标机制？如何保证参与评标的专家具备保险等相关领域的专业能力？如何将真正优质的保险公司和大病承保计划甄选出来？这些问题都十分值得认真研究。
第二，各地要尽快探索制定全省(区、市)统一的城乡居民大病保险合同范本，至少在基本医疗统筹区域内应尽快统一，这样才有利于构建有序的市场竞争秩序。
商业健康保险市场需要更加严格的专业监管。众所周知，由于保险市场的信息不对称、专业性、长期性等特点，保险市场需要专业监管。因此，与一般保险市场相比，商业健康保险市场需要更加严格的专业监管，因为商业健康保险比一般保险复杂，涉及敏感民生问题，如果监管不当则可能损害公平。
利润空间探寻开辟四方共赢之路
上海证券报：目前各大券商对于大病保险及其带来的商业保险保费收入预期各有差异，您有什么预期？对于健康险业务未来发展前景，您有什么预判？哪类上市公司更有受益潜力？
郑伟：未来几十年，商业健康保险的潜在需求一定是很大的，而且将越来越大。但是，这种潜在需求能否转化为现实需求还取决于很多条件，这其中重要一条即是，能否实现参保人、政府、医疗机构和保险公司的四方共赢。如果能实现共赢，商业健康保险就能有好的发展前景；如果不能实现共赢，则未来发展将十分有限。
（来源：《上海证券报》2012年10月9日）
