2012-09-18
8月30日，国家发改委会等六部委正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），就城乡居民大病保险的筹资机制、保障内容、承办方式及监管工作等诸多方面做出了相关规定，提出要在不增加缴费的前提下，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，采用向商业保险机构购买的方式，为城居保、新农合的参保（合）者提供大病保障。这意味着由政府主导、商业保险机构承办的大病医保制度将全面启动，以“公私合作”（PPP）模式建设完善医疗保障体系的努力也翻开了新的一页。
可以说，近些年来，商业保险公司参与经办基本医疗保险和新农合取得了显著的成效，中央层面对商业保险功能和作用态度也日渐明确，但是，对于这些零散的实践经验是否可以拓展到全局，一些个别的典型实践是否可以复制和推广，商业保险公司到底应该采取何种方式介入到医疗保障体系等等问题，现实中一直存在广泛争议。此次大病保险“新政”如此鲜明地界定了商业保险机构的角色和地位，叫好者有之，观望者有之，质疑者更有之。按照“新政”的思路，未来中国医保体系中市场的成分是否会不断扩大？中国的保险公司是否能够当此大任？其背后的效率含义和福利含义又是怎样的呢？这些问题在现在并没有唯一确切的答案，而所有争议和质疑却有一个共同的事实基础——商业医疗保险市场具有鲜明的中国特色，要用它来解决中国医疗保障体系建设中的问题时，不能直接套用国外成熟市场经济体的经验。
商业医疗保险市场的“中国式”特色之一：这个市场发育的过程，是市场因素在传统体制的退让和扶持中成长的过程，政府提供的“外源性”动力更具特殊意义。国际经验表明，欠发达市场往往更需要“外源性”动力的注入，而依靠税收优惠等外部支持性政策来刺激增长见效快、市场开发难度相对较低，是欠发达市场迅速实现扩张的主要方式。而在中国，决策层的支持不仅是商业保险发展的重要动力源泉，更关键的是，政府行为的边界，决定了商业保险发展的最大可能。例如，此次大病保险新政讨论中被屡屡提及的“太仓模式”和“湛江模式”等典型经验，在制度设计、政策制定、运作管理的全过程中，政府始终处于主导地位。从这个角度上讲，《意见》提供了决策层面的系统发展规划和立法指导，是保证市场的空间不被挤占、从而能够生存、进而可以更有效地培育和发展市场的前提。
“中国式”特色之二：这个市场是在中断多年后，逐步恢复发展起来的，到目前为止还称不上成熟完善。虽然业务规模在稳步发展，结构也在日渐优化，但发展质量较低、创新能力不足、人才缺乏等问题长期存在。现实中，一方面，曾经长期实行的计划经济体制影响犹在，民众价值倾向的调整相对滞后，很多人仍然习惯于直接把政府、单位视为风险保障的首选来源，对商业保险的认同度较差。另一方面，保险业发展水平并不高，话语权相对有限，倾听者的范围也不广，保险机制的积极作用还没有得到广泛而全面的认识和理解；加上保险业自身在发展中也存在大量的不规范行为，社会甚至还存在对它的误解。商业医疗保险市场欠发达的事实决定，目前并没有充分的经验证据能够极其有力地证明商业机构的效率，拿《意见》当“尚方宝剑”很可能会遭遇现实中的抵触。应该看到，《意见》更重要的意义是为保险公司了提供一个参与竞争、完善自身、实现超越的机会。
“中国式”特色之三：这个市场是区域发展不平衡的市场。由于中国经济发展区域不平衡，保险业也呈现出空间比例失调、地区差距显著的局面。在经济相对发达、市场体系相对完备、基础设施相对健全、人均收入较高、“簇群效应”明显的地区，保险企业面临有利的需求环境，而且易于聚集资金、人才、技术、信息等资源，因此也会得到更快发展。无论是从商业健康险的规模指标来看，还是从其市场结构的优化程度来看，发达地区明显优于落后地区，沿海明显优于内地，东部省份优于中西部地区。此外，社会医疗保险制度的实际运行情况、基金结余情况、社会对市场的认知和接受程度等也存在显著的地区差异，个别地区的试点经验，如果不加改造地直接移植到发展环境迥异的其他地区，很可能出现“南橘北枳”的结果。地区之间的差距必须得到尊重，不可能“齐步走”，也不能搞“一刀切”。
所以，PPP模式的“全面启动”并不意味着迅速的“全面实现”。医疗保险市场的这些“中国式”特色决定了，商业保险参与医疗保障体系建设与发展的过程，更类似于“中央选择指导性规则、各地区和社会成员选择操作性规则”的双重秩序演化路径，既不能完全在原有传统实践的基础上进行，也不能截然割断或抛弃传统，因此整个过程必然充斥各种争议和讨论，必然交织各种角色冲突与利益摩擦。要用“中国式”的市场解决好中国问题，恐怕还需假以时日。
首先，各方必须有充足的耐心，做好打“持久战”的准备，要不断探索和寻找商业机构经济效益与公共部门社会效益的平衡点，探索适合不同地区的“最佳实践”，以保证合作关系的生命力。其次，保险公司必须及时充分揭示自身在成本效益、技术服务和统一平台方面的优势，为广大消费者提供满意的服务，用业绩说话，为进一步推动PPP模式的深入发展提供坚实的事实基础。再次，在“顶层设计”和“顶层协调”的层面，还需继续致力于建设良好的发展环境，为商业保险和社会保险机制充分发挥效能创造制度条件。更具体地讲，新医改的“四梁八柱”，哪一个都不能少，哪一个都不能“弱”，不然就会形成“短板效应”，难以有效控制医疗费用。医疗保险制度，无论是政府管还是市场管，不管是政府办还是市场办，在脱离了有效管控的医疗费用面前，都没有持续发展的根基。此外，医疗保险机制涉及多元主体，必须坚持公开透明的运行前提，建立完善政府部门、保险公司、保险监管部门、医院、参保群众等多元主体共同参与的监督体系，一方面要致力于避免过度竞争或者不规范竞争，维护市场秩序；另一方面则要特别注意加强消费者教育和保护，防范监管机构被“俘获”的危险。
转载于《中国保险报》“北大保险评论”367期，2012.9.18
