我国自2003年开始在农村地区推广新型农村合作医疗，2009年开始推行新型农村社会养老保险；2007年开始在城镇地区推广城镇居民基本医疗保险，2011年开始推行城镇居民社会养老保险。根据中国共产党十九届五中全会公报，在“十三五”时期，中国“建成世界上规模最大的社会保障体系,基本医疗保险覆盖超过十三亿人,基本养老保险覆盖近十亿人”。十余年时间，在城乡居民自愿参与的基础上，全民医保、普遍养老保障的“广覆盖”目标基本实现。但是，社会保险的发展仍然面临一些矛盾和问题，“发展中的矛盾和问题集中体现在发展质量上。这就要求我们必须把发展质量问题摆在更为突出的位置，着力提升发展质量和效益……使发展成果更好惠及全体人民”（《关于〈中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议〉的说明》）。
上述《建议》第45项提出：“健全多层次社会保障体系。健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。推进社保转移接续，健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制。实现基本养老保险全国统筹，实施渐进式延迟法定退休年龄。发展多层次、多支柱养老保险体系。推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实异地就医结算，稳步建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。健全灵活就业人员社保制度……完善全国统一的社会保险公共服务平台。”《建议》第28项还特别指出要“健全农村社会保障和救助制度”。上述《建议》和《建议》说明，确立了“十四五”期间，社会医疗和养老保险事业改革和发展的原则，为建设更高质量的社会保险制度，解决社会保险制度中的矛盾和问题，指明了方向。
首先，从社会保险覆盖面的角度看，基本养老保险和基本医疗保险的覆盖人口还有三亿多的差距。即三亿多人参与了基本医疗保险（有真实需求），却未参与基本养老保险。这三亿多人中有一部分是未满16周岁的未成年人，他们不是基本养老保险的覆盖人群；但也有相当一部分是成年的城镇居民和农村居民，他们对应的现行社会养老保险制度主要是“城乡居民基本养老保险”（以下简称“城乡居保”）。相比于基本实现全覆盖的基本医疗保险，城乡居保制度的吸引力还有待进一步提高，这其中既有制度设计的问题，也有长期保险投资回报不高的问题，也可能存在由于20世纪90年代“农村基本养老保险”失败造成的居民对养老保险制度的信任问题。上述问题，“必须从系统观念出发加以谋划和解决”，加强科学研究和精算设计。
其次，从社会保险制度角度看，中国现行基本医疗保险制度和基本养老保险制度仍然是碎片化的、城乡分割的。不同户籍和职业身份的居民参与不同的社会保险制度，得到不同的保障水平。（机关事业单位）公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的筹资和保障水平还存在一定差距；机关事业单位养老保险、城镇职工基本养老保险，城乡居民基本养老保险的保障水平也依次递减。这种碎片化的社会保险制度有其历史原因，比如城乡二元结构、体制内体制外福利水平差距等。《建议》明确提出了健全“统筹城乡、公平统一”的社会保障体系，为建立城乡统一的社会医疗和养老保险制度指明未来五年和十五年的努力方向。当然，我们也必须清醒地认识到由于筹资水平的巨大差距，统一上述制度还需要付出十分艰苦的努力。
最后，从筹资和保障水平的角度看，中国的社会医疗和养老保险都面临着降低（或维持）现有筹资水平以支持经济增长和提高（或维持）保障待遇水平的矛盾。一方面参保人期待提高医疗和养老待遇水平，另一方面经济发展又要求降低企业负担。“十三五”期间，国家已经采取了一系列“开源节流”措施，比如在降低名义缴费率的同时，加强社会保险费征管。从2020年11月开始，全国所有省份都在一定程度上实现了由税务部门统一征收社会保险费；再比如，审慎推行社会养老保险基金的市场化投资，提高投资回报率；探索社会医疗保险支付的费用控制和道德风险控制方法等。“十四五”期间，提高社会保险作为一种金融产品和金融制度的质量和效益，是解决筹资和保障水平矛盾的关键。以社会保险基金的规模优势，可否考虑在保证本金无损失条件下的预期投资回报率盯住GDP增长率水平，让全民共享经济发展的成果？可否考虑进一步扩大市场化机构投资管理的社会保险基金的比例和规模？医疗保险和城乡居保的个人账户筹资如何能够发挥更大的保障作用？这些都是在社会保险改革向纵深推进过程中亟待解决的制度问题。
转载自《中国银行保险报》“北大保险评论”栏目第717期，2021年2月5日
