农民工是城乡统筹的排头兵，一些农民工数目较多的地方政府一直在积极试图将他们纳入城镇社会保险体系，北京、上海和重庆等地规定农民工和城镇职工一样参加城镇职工医疗保险（简称“城职保”）。但农民工参加城镇医疗体系的情况并不乐观， 2013年全国农民工26894万人，年末参加城镇医疗保险的农民工人数为5018万人，农民工参加城镇医疗保险的参保率为18.7%，这说明绝大部分农民工在城镇就业，但在户口所在地参加新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）。新农合医疗费用垫付制度和异地报销制度使农民工的实际医疗保障水平受到影响。
农民工参加医疗保险的情形可分为三种：第一种被统计为城镇人口并且参加城镇医疗保险体系；第二种是统计为城镇人口，但是在户籍所在地参加“新农合”；第三种是人口普查时统计为农村人口并且参加“新农合”的农民工。笔者采用《中国卫生服务调查研究》中的相关数据，利用省际面板数据，选择固定效应模型，对城镇、农村次均住院费用和次均就诊费用进行回归分析，发现人均寿命、空气污染综合指数、人均绿地面积、城市人口密度以及城市化率和次均住院费用以及次均就诊费用间的关系不明显，而人均可支配收入、老龄化率和每千人的卫生技术人员数和次均住院费用以及次均就诊费用关系较为显著。笔者根据第六次人口普查数据，利用队列要素法对我国城乡分年龄、性别的人口进行预测，并在人口预测的基础上计算各种情形下农民工医疗保险的缴费和医疗保险基金支出。
目前农民工19%左右参加“城职保”，其他农民工仍旧参加“新农合”。首先笔者比较81%农民工参加“新农合”和城镇居民医疗保险（简称“城居保”）的情形。笔者模拟得到：我们假设2015年起这81%的农民工不参加“新农合”，而按照“城居保”的水平进行缴费和享受医疗保险待遇，2015年基金支出从666亿提高到865亿，提高了199亿，2014年我国财政支出151662亿元，这样2015年农民工放弃参加“新农合”而参加“城居保”引致的政府支出增加199亿元不超过2015年财政支出的0.13%。我们还计算了各代一生中的净税额，也就是税收收入减去转移支付的净额的现值，为了维持现存的财政政策，未来代的负担是现存代的2.6381倍，未来各代向政府缴纳的净税额的精算现值要比现存代高163.81%，如果未来代净税额不提高，政府的负担就需要大幅提升。如果81%的农民工参加“城居保”，由于医疗保险待遇提升，未来代和2010年新出生一代的代际账户值的比率会提高到2.6724，未来代的负担稍许提升。因此从财政压力的角度，农民工参加“城居保”无论是短期还是长期都完全可行。
下面我们模拟2015年起所有农民工参加“城职保”的情形。这又分为两种情况，第一种假设参加城职保后，退休后继续回到农村参加新农合，由于工作年龄段缴费高，就诊率低，医保基金会有大量结余，我们可以看见未来代和2010年新出生一代的代际账户值的比率会降低到2.3660，因此农民工在职时参加“城职保”，达到退休年龄后回到农村参加“新农合”反而会减轻政府的压力，这是不公平的做法；第二种假设参加城职保的农民工退休后继续参加城职保，我们可以看见未来代和2010年新出生一代的代际账户值的比率为2.6160，仅稍许降低。因此如果让农民工参加“城职保”，必须允许农民工退休后也能在城镇继续参加“城职保”才是合适的做法。
以2012年为例，我国“新农合”参保人员人均缴费是68.5元，“城职保”参保人员人均单位缴费2132.6元，个人710.9元。农民工如果参加“城职保”，且参保人员自己负担单位和个人的缴费，“新农合”参保人员的缴费增加到原来的41.5倍，农民工2010年年均工资水平为20280元，而2010年职工年平均工资为37147元，农民工平均工资约为城镇职工平均工资的54.6%。如果2012年农民工平均工资仍然是城镇职工平均工资的54.6%，即25536元，那参加“新农合”的农民工个人缴费只占到自己工资的0.27%，远低于“城职保”参保人员2%的缴费率。因此目前参加“新农合”的农民工缴费过低，但农民工也不可能自己完全承担单位和个人缴费来参加“城职保”，农民工的缴费能力在“新农合”和“城职保”之间。
按照城镇职工参加社会保险的规定，如果个人工资低于社会平均工资的60%，按照社会平均工资的60%缴费，农民工平均工资约为城镇职工平均工资的54.6%，和60%差距不大。因此我们可以让农民工按照城镇职工60%缴费，这不会超过农民工的承受能力。而且“城职保”参保人员的缴费工资占平均工资的76%，农民工的缴费基数和“城职保”平均缴费基数也不会差距过大。我们假设农民工的雇佣企业和农民工本人按照社会平均工资的60%缴费，假设农民工个人缴纳2%并进入个人账户，企业按照社会平均工资的60%缴纳一定比例，企业缴纳的30%也划入个人账户，如果企业按照社会平均工资的60%的缴纳2%或者3%，所有年份农民工医疗保险统筹账户的支出都大于收入，当企业缴费率为2%时，未来代和2010年出生一代代际账户值比率会提高到2.9973，缴费率为3%时这一比率是2.9244，农民工医疗保险的缺口都需要政府补贴，因此2%或者3%的低缴费率让农民工加入“城职保”增加的财政压力可能超过政府的承受能力。如果企业按照社会平均工资的60%的缴纳4%，2017年前统筹账户基本能够收支相抵，如果企业缴纳5%，2022年前统筹账户基本能够收支相抵，如果企业缴纳6%，2027年基本能够收支相抵。因此我们可以考虑逐步提高企业缴费率。我们假设企业2015年按照社会平均工资的60%缴费，每年提高1个百分点，直至和其他参保人员一样，并假设2020年前企业缴费率为4%，2020-2030年为5%，2030年后提高至和其他参保人员一样的水平6%。这样2033年前收支缺口都很小，2036年前累计结余都为正。也就是按照此方案参加“城职保”，农民工医疗保险统筹账户的收入2036年前都足够支付支出，2036年后基金结余转为负值，收支缺口开始扩大。到2050年时收支缺口为12483亿元，占当年GDP的0.38%，这个问题的解决依赖于整个医疗体系的改革。而未来代和2010年出生一代代际账户值比率为2.6669，和现状相比，只提高2.88个百分点。因此如果按照这种方案加入城职保，缴费能力在企业承受范围之内，从中期来看基本也能收支相抵，从长期来看政府的压力不会因此有大幅提升。
从财政压力的角度，农民工参加“城居保”无论是短期还是长期都完全可行。但是农民工作为城镇就业人员，仅享受“城居保”的待遇水平还不是真正的城乡统筹。从公平角度，如果让农民工参加“城职保”，必须允许农民工退休后也能在城镇继续参加“城职保”才是合适的做法。而让企业逐渐提高缴费率，缴费能力在企业承受范围之内，从中期来看基本也能收支相抵，从长期来看政府的压力不会因此有大幅提升。
（作者系8797威尼斯老品牌财政学系副教
授、博士）
