习近平总书记在2021年2月26日主持第二十八次集体学习时强调，完善覆盖全民的社会保障体系，要增强风险意识，研判未来我国人口老龄化、人均预期寿命提升、受教育年限增加、劳动力结构变化等发展趋势，提高工作预见性和主动性。迄今为止，政府和学术界对养老保险的缺口研究和讨论非常多，但对医疗保险基金长期的收支状况关注较少。
中国目前有两大基本医疗保障体系，即城镇职工医疗保险体系和城乡居民医疗保险体系。2019年城镇职工医疗保险体系覆盖3.29亿人口，支出占总医保基金支出的60.7%；城乡居民医疗保险体系覆盖10.25亿人口，支出占总医保基金支出的39.3%。我国城乡居民医保基金收入中75%以上来自财政补贴，城镇职工医保基金来自财政补贴收入虽然不足1%，但越来越多城市的城职保面临资金平衡压力。根据《2016社会保险运行报告》，城职保当期收不抵支的统筹区个数达100个，约占所有统筹区的30%，累计收不抵支的统筹区个数达28个。2017年城职保统筹基金收入中来自财政补贴的收入为78.15亿元。城职保目前采用“以收定支”即总量控制方案，基本维持基金收支形式上的平衡，但是居民真实医疗保险需求部分被压抑。因此我们需要关注未来医疗保险体系可能出现的缺口。
由于人口老龄化、人均寿命延长、医疗费用增加等影响，医疗保险基金支出不断增加，并威胁到了财政的可持续性。根据美国国会预算办公室的预测，美国医疗引发的财政问题从规模上已经超过养老保险引发的财政压力。而中国亦将面临由于人口老龄化所带来的医疗保健领域财政支出快速上涨的压力，尽管我们通过国家医保谈判等方式能够控制部分药品和耗材价格的上涨，但仍无法抑制长期医疗支出的增长。
人口老龄化是影响医疗支出的重要因素。中国自2000年进入老龄化社会以来，老龄化的速度不断加快。65岁以上的老年人比重2000年到2010年从7.0%增加到8.9%，提升1.9个百分点，而2018年迅速攀升至11.9%，不到10年增加了3个百分点。期望寿命延长引起的中老年慢性病的高发和科技进步导致的更先进诊疗手段的采用可能将使得未来中国的医疗费用的增长速度持续高于OECD国家。中国2019年卫生总费用占GDP的比重为6.6%，与全球6.3%的占比基本持平，但远低于发达国家的12.4%。20世纪90年代以来，中国卫生费用的增长速度远快于GDP的增长速度，如1995-2016年20余年内，中国人均卫生支出增长率约为10.25%，远高于高收入国家的2.92%、中等收入国家的5.55%以及低收入国家的1.46%，而2007-2019年，中国城职保人均基金支出的增长率为13.3%。
笔者对中国城镇职工医疗保险基金未来的收支进行了预测，其中缴费充足率、就诊率、住院率、次均就诊费用和次均住院费用是关键影响因素。即使在很保守的情形下，假设就诊率和住院率保持2019年的水平不变，而次均就诊费用和次均住院费用的收入弹性采用一些学者研究的中位数，就诊和住院的报销比例维持在2019年的水平保持不变，那么到2050年，我国城镇职工医疗保险统筹账户一年的缺口达到10242.43亿元，占到统筹账户收入的41.44%。
我国医疗保险基金也存在较明显的区域不平衡现象。截至2019年底，我国仅四个直辖市和西藏实现了真正的城镇职工医疗保险的省级统筹，海南和宁夏建立了省级的调剂金。2020年3月公布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出全面做实市级统筹，鼓励有条件的省推进省级统筹。目前全国大部分地区城镇职工医疗保险还是市级统筹，共有300多个统筹区。以四川省为例，2020年成都市的单位缴费率为6.7%，绵阳市为6%，凉山州为6.5%；再以广东省为例，2020年广州市的单位缴费率为5.5%，深圳为5.2%,韶关为5.5%。各个地方的缴费充足率也有差别，各省份间实际缴费率差距较大，例如广东、北京、浙江等拥有较多当期结余的发达省份，其实际缴费率几乎都处于较低水平，而青海、云南等结余较少的欠发达省份，其实际缴费率却处于较高水平。经济基础好的地区，可以征收较高缴费率，政府补贴也更高，可以提供更高的报销比例。
因此，我们需要关注医疗基金可能出现的缺口，并提前准备应对策略。我们的国药采购政策，也可以有效地控制住药价，短期内对控制医疗支出有帮助。从长期来看，由于老年人医疗费用相对较高，因此提高人口出生率是缓解医疗基金收支不平衡状况的途径之一。另外，根据笔者利用国家卫生服务调查数据和其他微观数据的估计，中国人群的患病率随着收入水平的上升会逐渐下降，但是当收入水平增加到一定阶段后，患病率反而会随着收入水平的提高而增加。这说明目前我国，对低收入人群来说，收入水平提高会带来生活质量的改善，从而改善健康状况和降低患病率；但是当收入增加到一定程度后，反映出来一定的过劳倾向，收入水平越高的人反而患病率越高。因此，提高低收入者收入水平，缩减区域间医疗差距可能是改善我国全员健康状况和控制医疗费用增长的有效途径。
蒋云赟
8797威尼斯老品牌副教授，财政部政府债务咨询专家，中国成本研究会理事，中国税务学会中青年税收研究会理事，北京财政学会特聘专家，特许金融分析师（CFA）。主要研究领域为社会保险，政府项目的绩效评价以及财政风险。
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