随着我国经济的飞速发展和居民收入的不断提高，人们对于医疗服务的需求也随之升级。我国自2009年开始启动了新一轮的医疗改革，政府大力投入医疗卫生领域，建立了覆盖城乡居民的社会基本医疗保障制度。截止至2012年年末，城乡居民参加三项基本医疗保险的人数超过13.4亿，医保覆盖率超过99%。无独有偶，在大洋彼岸的美国，作为奥巴马这届政府的重要公共政策之一，于2010年3月23日正式签署的《患者保护与平价医疗法案》标志着美国医改也在如火如荼地推进。本文通过对奥巴马医改举措的介绍和效果评价，旨在梳理出改革中值得我国借鉴的措施，以期“他山之石，可以攻玉”。
美国原本的医疗体系的确亟待改革，在公平和效率方面都存在重大问题。一方面，作为全球第一大经济体的美国在进行奥巴马医改之前始终没有提供真正意义上的全民医保，而且其原有的医保体系十分割裂，政府、雇主和个人投保的商业保险各自为政。根据美国凯撒家庭基金会的数据显示，2013年美国医疗保障的覆盖率仅为87%。而另一方面，原本的医疗体系更广受诟病的特征在于美国医疗服务投入产出的低效率。美国以高踞全球之首，令人乍舌的相当于17.9%的GDP的医疗开支规模，却仅换来世界卫生组织国民健康水平调查中位列全球中上等的排名。高额的医疗费用水平为政府、雇主和个人都带来了极大的负担，拖缓经济增长和收入提高的步伐。
奥巴马医改法案的主要内容涵盖了三个方面，即提高保险覆盖率、控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
首先，在提高保险覆盖率方面，医改法案从个人、雇主和政府项目这三个渠道拓展覆盖范围。在个人方面，法案强制要求所有美国公民和正式居民必须拥有医疗保险保障。如果个人违反这一规定，将被处以罚款。在雇主方面，法案强制要求拥有50名以上正式雇员的大中型企业必须为员工提供医疗保险，否则自2014年开始，违规企业也将被处以罚款。此外，法案要求拥有200名以上员工的大型企业必须自动将所有雇员纳入其提供的医疗保险计划中。
在政府保险项目方面，主要采取了两项重大举措。一方面，政府将Medicaid项目的覆盖范围大幅提升，新法案下该项目覆盖收入在联邦贫困线133%以内的所有65岁以下人群。另一方面，联邦政府要求各州政府建立美国医疗福利交易所和小型企业医疗选择交易所，分别为无法从其他渠道获得医疗保险的个人，和雇员人数不超过100人的小型企业提供医疗保险。交易所自2014年开始运行，凡是收入水平位于联邦贫困线的1倍到4倍之间的个人，都可以获得交易所的保费折扣，折后实际支付的保费上限与收入水平挂钩。同样地，符合资质的小型企业通过交易所购买保险也能够获得一定优惠。通过交易所这一形式，联邦政府向低收入人群进行保费补贴，从制度上确保全民医保的可行性。交易所提供5种不同类型的医疗保险，以符合不同类型投保人的需求。此外，交易所要求保险提供方承诺不得拒保，并对所有被保险人签发承诺可续保合同。
其次，在控制医疗成本方面，法案对社会医疗保险和商业医疗保险都进行了详细规定。在Medicare项目中设立一个独立支付咨询委员会。从2013年4月开始，要求首席精算师根据此前5年的数据进行测算，以确认人均Medicare项目支出的增速是否超过了消费者价格指数的增幅。委员会的研究结果和政策建议将直接提交给美国总统和国会进行考量。除此之外，大力查处医疗领域的浪费、欺诈和滥用行为，对医疗提供方进行审查和监督。在商业医疗保险中，法案规定所有保险公司必须公布保费中实际用于支付医疗服务以及其他成本的比例。如果实际赔付率低于一定比例，那么保险公司应将保费节余返还给保单持有人。各州必须定期公布保费增长的速度，如果特定保险公司的保费增速过快，可以考虑将其剔除到交易所之外。
最后，在提高医疗服务质量方面，法案提出建立全国质量改进策略，以便为改善医疗服务提供、提升医疗服务效果、提高国民健康水平做出长期筹划。同时，还将建立全国疾病预防、健康改善和公共健康委员会，以协调联邦政府在疾病预防、健康以及公共医疗服务方面的活动。
法案中的大部分条款是从2014年才开始正式执行的。在正式运行一年多之后，其效果得到初步体现。首先，最显著的成效在于参保率得到了一定提升。在2014年上半年，已经有超过730万人通过交易所购买了保单，这一水平大大超过了此前的预期。根据美国凯撒家庭基金会的调查结果表明，大部分从交易所购买保单的个人都是此前从未投保的。其他调查结果也显示，2014年美国的医疗保险覆盖率明显上升。在成本控制方面，研究发现2015年的保费上涨幅度低于此前预期。而且，更多中低收入的居民开始寻求预防性的医疗服务，这将有助于改善健康状况，并控制成本。第三，医疗提供方的竞争有所增加。在法案实施之前，低收入居民的就医选择十分有限。法案使得更多病患能够支付得起医疗服务，并促进了提供方的竞争，这有助于提高医疗服务的效率。
整体而言，美国原本的医疗体系并非值得我们学习的范本，而全面评估奥巴马医改的实际效果也为时尚早。从政策梳理中，我们发现奥巴马医改在改革过渡期间的政策处理上比较和缓、细致，这是值得我们在政策设计时参考之处。在奥巴马医改所关注的三个领域中，我国医改已经基本实现了“全覆盖”的目标，但在控制医疗服务成本，并提高医疗服务质量方面，奥巴马医改的一些创新设计有其新颖之处。例如，政府要求在交易所提供产品的保险公司必须公布其实际赔付率，并将其控制在合理水平。如果实际赔付率低于75%，那么保险公司需返还部分保费，而一旦实际赔付率高于85%，政府可以提供部分补贴。此外，政府鼓励建立创新型组织——责任医疗组织（Accountable Care Organization，简称ACO），即由一组医生或医院组成的医疗集团从政府获取保费转移，并打包全权负责向一组被保险人提供医疗服务，其盈亏与政府共担。这促使ACO有更加强烈的控费动机，有望更高效地提供医疗服务。
转载自《中国保险报》“北大保险评论”第493期，2015年8月4日
